具有浸润性特征的早期非小细胞肺癌患者肺段切除术的肿瘤学预后

考虑到成像方式的改进，如高分辨率计算机断层扫描(CT)和[18F]-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET)/CT，早期肺癌更容易被发现。尽管治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗方式是肺叶切除术，但根据一项随机试验的结果，自本世纪头十年以来的许多研究报告称，对于小型非小细胞肺癌，节段切除术是安全的，并且提供了肿瘤学上可接受的结果。一项随机试验(JCOG0802/WJOG4607L)对肿瘤最大直径＜2cm、实变率(CTR)＞51%的非小细胞肺癌进行了可行性研究。结果表明，接受节段切除术的患者的总体生存(OS)显著好于接受肺叶切除术的患者。因此，节段切除术已成为治疗早期非小细胞肺癌的标准治疗方式。

淋巴管侵犯(LY)、血管侵犯(V)、胸膜侵犯(PL)[10]和淋巴结转移是已知的预测预后显著恶化的因素。一些研究已经证实了早期NSCLC的具有临床侵袭性的特点，即高CTR和FDG-PET/CT的最大标准摄取值(SUVmax)。然而，据我们所知，目前还没有研究从病理角度探讨节段切除术的可行性，对于具有LY、V、PL和淋巴结转移等侵袭性特征的早期NSCLC，目前尚不清楚节段切除术是否具有可行性。本研究调查具有侵袭性特征的早期NSCLC节段切除术后的预后。

目的：对于小体积的非小细胞肺癌(NSCLC)，肺段切除可以提供肿瘤学上可接受的预后。然而，对于具有淋巴侵犯(LY)、血管侵犯(V)、胸膜侵犯(PL)和/或淋巴结转移等病理浸润性特征的非小细胞肺癌，其切除的可行性尚不清楚。

方法：纳入标准(1)因非小细胞肺癌(NSCLC)的侵袭性特征，如LY、V、PL或病理淋巴结转移而接受肺叶或段切除；(2)术前CT表现为以淋巴结阴性、实体成分为主的肿瘤(实变率＞50%)；(3)肿瘤大小不超过2厘米；以及(4)于2010年1月至2019年12月期间向三家机构中的一家提出。比较肺段切除和肺叶切除后的累积复发率(CIRs)。

结果：共纳入321名患者。肺段切除80例(24.9%)，肺叶切除241例(75.1%)。肺段切除术组和肺叶切除术组的CIR差异无统计学意义(5年CIR分别为17.2%，27.8%，P=0.135)。在倾向性评分匹配的队列中，肺段切除术组(5年CIR率，19.1%)与肺叶切除术组患者(5年CIR率，19.2%；P=0.650)之间的CIR无显著差异。在使用治疗权重和手术方法的逆概率进行的多变量分析中，肺段切除术不是更差的CIR的显著预测因素(P=0.920)。

结论：对于临床早期的NSCLC，无论是否存在LY、V、PL或淋巴结转移，肺段切除术都是可行的。

讨论

在本研究中，对于临床早期NSCLC合并LY、V、PL或有淋巴结转移的患者，节段切除和肺叶切除对预后没有影响。倾向评分匹配后也得到了类似的结果。这一结果表明，无论肿瘤的侵袭特性如何，节段切除对于小体积、以实性成分为主的肿瘤是可行的。

虽然JCOG0802/WJOG4607L已经证明了节段切除术的有效性，但没有关于切除肿瘤的病理侵袭性的数据。LY、V、PL和淋巴转移的确切发生率尚不清楚。在JCOG0201中，一项前瞻性研究探讨了非侵袭性非小细胞肺癌(NSCLC)的术前CT表现，其中LY、V和淋巴结转移的发生率分别为26.4%(113/428例)、23.1%(100/433例)和9.4%(47/498例)。这些发生率几乎与我们机构的回顾研究中的数据相似，并且是很大的百分比。然而，还没有研究对临床早期、病理侵袭性的非小细胞肺癌进行节段切除术后的预后进行探讨。本研究的结果表明，如果临床选择合适的病人，无论是否存在侵袭性特征，节段切除术是可行的。

CTR和FDG-PET/CT有助于预测早期非小细胞肺癌的侵袭特征和预后。我们先前已经证明，节段切除术后的预后与肺叶切除术后的预后相当，即使在放射侵袭性高(即高CTR和SUVmax)的早期肺癌患者中也是如此。本研究的结果可能反映了先前研究的结果。然而，据我们所知，还没有研究从病理特征方面探讨节段切除术的可行性。因为这项研究中的患者是根据切除肿瘤的病理结果选择的，所以很难直接将我们的研究结果应用于外科手术的选择。然而，我们认为，这项研究对于支持JCOG0802/WJOG4607L的结果和先前显示节段切除术有效性的回顾研究是重要的。

这项研究有几个局限性。首先，虽然纳入了多个机构，但这是一项回顾性研究，随访时间太短，无法评估早期肺癌患者的预后。第二，节段切除术和肺叶切除术患者的特点不同。例如，在接受肺叶切除术的患者中，接受术后辅助治疗的患者数量更高。然而，我们认为，通过倾向得分匹配，这些差异被最小化。使用Kaplan-Meier方法对RFS和OS进行比较通常被用作此类回顾性研究的终点。在使用RFS的分析中，肺癌以外的复发和死亡被视为发生事件。在使用OS进行分析时，无论原因如何，所有的死亡都被平等地视为发生事件。然而，关于合并症和肺功能的数据尚不清楚。我们也无法评估死于肺癌以外原因的患者的详细死因。由于也没有获得关于节段切除术是出于治愈目的还是姑息目的的信息，我们将CIR设置为主要终点，并使用竞争风险模型分析。在我们的研究中，接受节段切除的患者和接受肺叶切除的患者之间的CIDWR没有差异。这可能表明，除肿瘤学因素外，接受节段切除术和肺叶切除术的患者在影响生存的背景因素方面没有差异。此外，将改用肺叶切除术的患者与肺叶切除术组的患者一起进行评估；没有关于改用肺叶切除术的患者的数据。为了克服上述研究的局限性，需要进行前瞻性研究。然而，这项研究的结果是有意义的，将有助于确定早期非小细胞肺癌患者的治疗策略。