医学科普——天下苦“鳃裂畸形继发感染”久矣！（鳃裂畸形继发感染的疑惑及应对）

医学科普——天下苦“鳃裂畸形继发感染”久矣！

（鳃裂畸形继发感染的疑惑及应对）

广东省人民医院＆广东省医学科学院

耳鼻咽喉头颈外科

陈良嗣头颈腺体及先天疾病诊治工作室

鳃裂畸形是胚胎早期，鳃器异常衍变所致的头颈先天疾患。其囊肿型病灶潜藏深在，瘘管或窦道型的内瘘口隐匿、外瘘口细微，均不易察觉。

继发感染不仅是大多数鳃裂畸形患者的主要症状，也是就医的最直接原因，由此导致的频繁肿痛、自行破溃或切开引流后伤口迁延不愈、炎症及切开导致的继发瘢痕、甚至精神焦虑和心理阴影，既让医者备感棘手，也令患者及家属无奈烦恼。

本篇，将尝试对鳃裂畸形继发感染的前因后果和应对处理，给予针对性梳理解答。

【鳃裂畸形易于继发感染的原因】

• 途经：瘘管型及窦道型病灶异常存在的瘘口或窦口与上呼吸道、消化道的黏膜或体表皮肤相通，上述部位的病原微生物（细菌、病毒等）可籍此侵入；囊肿型虽无瘘口存在，但病原微生物仍可经囊腔、管腔间隙或淋巴血管途径侵入。
• 上皮： 鳃裂病灶通常内衬复层扁平上皮（鳞状上皮）和呼吸道上皮（假复层纤毛柱状上皮），部分具有皮肤附件（毛发、毛囊、皮质腺、汗腺等）和涎腺组织，内衬上皮脱落以及皮肤附件的分泌代谢产物可积聚在密闭或半封闭的腔隙内，有利于微生物生长繁殖。

【各型鳃裂畸形继发感染的难易】

临床观察，各型鳃裂畸形继发感染的难易程度有所不同。

• 梨状窝瘘、第一鳃裂畸形，易于继发感染。
• 第二鳃裂囊肿及第二鳃裂瘘管次之。
• 颈部鳃源性皮肤软骨遗迹（不存在腔隙）一般不继发炎症感染。

【各型鳃裂畸形继发感染的部位】

• 第一鳃裂畸形，通常表现为耳后沟中下段的耳后脓肿、下颌角区域的腮腺脓肿和上颈深部脓肿。
• 第二鳃裂囊肿，通常表现为侧颈上方痛性肿物。
• 第二鳃裂瘘管，通常表现为侧颈下方皮肤瘘口脓性渗出或局部肿痛。
• 梨状窝瘘，通常表现为急性化脓性甲状腺炎、甲状腺脓肿、中下颈深部脓肿，甚至蜂窝织炎等。
• 胸锁关节窦，通常表现为颈胸交汇处胸壁脓肿。

【鳃裂畸形继发感染的特点】

• 迷惑性：与其他原因引起的头颈部感染外观别无二致，但表里不一，极具迷惑，临床易疏漏。
• 反复性：即便积极治疗，局部可趋于缓解或正常。但斩草不除根，治标不治本，感染隔三差五频发。
• 严重性：病灶多毗邻上呼吸消化道，一旦脓肿形成易致压迫症状（呼吸和吞咽困难）；感染严重者，波及全身，导致菌血症、脓毒血症、甚至致命的感染性休克等。

【控制鳃裂畸形继发感染的目的】

• 短期目标：控制感染、改善局部炎症和肿痛，避免扩散蔓延。
• 长期目标：为后续的择期、彻底根治手术做准备。

【鳃裂畸形继发感染的病原学特点】

鳃裂畸形继发的感染，通常与上呼吸道、消化道及皮肤的常见致病菌群相关。

以梨状窝瘘为例：梨状窝瘘继发颈深部感染的致病菌以寄生在皮肤、口腔、上呼吸道黏膜表面的病原菌为主。病原菌类型既可单一，也可混合，甚至含有病毒、真菌等。在我们报道的一项130例梨状窝瘘脓性分泌物的病原学研究中，88例阳性样本培养出需氧菌108株。其中，革兰阳性菌61株，占56.5%；革兰阴性菌47株，占43.5%。最主要的病原菌为草绿色链球菌（22.2%，24/108）、金黄色葡萄球菌（16.7%，18/108）、肺炎克雷伯杆菌（15.7%，17/108）、肺炎链球菌（14.8%，16/108）。混合感染18例（20.5%）。

【鳃裂畸形继发感染的抗生素使用原则】

理论上，应根据药敏试验结果使用敏感抗生素，但是，临床实际操作中，可行性不强。

原因在于分泌物或脓液送检实施细菌培养和药物敏感试验通常需要等候数天甚至1周以上（各家医院有所不同），难以即刻指导临床用药，也即远水救不了近火。实践中，应把握“因地制宜”的原则：

• 用药，可先经验性选用广谱抗生素，后续根据药敏结果再做调整。由于耐药菌群的出现，临床中，可能需要使用更高级别的抗生素。
• 途径，首选口服，如不能口服或口服生物利用度不高者，再考虑静脉途径。
• 时长，用药短则1-2周，长则数周，需视具体病情而定，用足疗程。
• 药量，用药剂量应足量，混合感染者，应考虑联合用药。

【是否、何时需要引流或清创？】

目的：对于形成脓肿者，引流是预防感染蔓延、缓解疼痛、提高药物疗效的有效手段。

指证：临床表现红肿热痛伴局部波动感，实验室指标（如:白细胞升高、中性粒细胞占比升高、C反应蛋白升高、红细胞沉降率升高、降钙素原升高等）提示细菌源性感染，影像学（B超、CT、MRI等）证实局部脓肿存在。

实施：

• 脓液量少、局限或脓肿位居深部者，可采用B超定位下穿刺引流；量多、广泛、波及浅表者可切开引流，并留置胶片引流数日。
• 成人及大龄患儿，可在局麻下实施；难以有效配合的低龄患儿，可选择全麻状态下操作。
• 引流同时，需将脓液送检，行病原培养及药物敏感实验，以指导后续用药。
• 极少数患者，颈部脓肿未能彻底吸收痊愈，而是转归形成慢性炎性肉芽肿，在引流无法彻底改善的情况下，则需考虑手术清创。

【引流后或自然溃破后，局部伤口如何处理？】

• 如引流口脓液较多，可先用3%双氧水冲洗，再用0.9%生理盐水清洗，后用碘伏消毒，脓腔留置胶片或胶管引流。每天换药1-2次，直至愈合。
• 如引流口仅有局部渗液，局部红肿不明显，可碘伏或安尔碘（III型）消毒后，每天1-2次，直至愈合。
• 如引流口已闭合、结痂、干燥，局部无红肿，可涂抹安尔碘（III型）或百多邦，并保持裸露。

【感染控制后，多久才可以手术？】

鳃裂畸形所继发的炎症感染多波及颈深部，并受患者自身免疫状态、是否有基础疾病（比如糖尿病）、感染严重程度、用药敏感性、是否辅助其他手段（切开引流）等多因素影响。

因此，炎症感染有效控制的时间长短不一，短则数周，长则数月。此时，患者及家属应当保持极大耐心和理性，积极配合治疗，等待合适的手术时机。

【结语】

从诊断的角度分析，继发感染只是表面的病征，先天存在的鳃裂畸形病灶才是引发病征的根源，两者是现象和本质的关系。医者不应被外在迷惑，而应由表及里，透过现象看本质。

从治疗的角度分析，继发感染是标，鳃裂畸形是本。治疗策略，应当基于病情分析，辨别病症的主次、本末、轻重、缓急，“急则治标，缓则其本”，循序渐进，标本兼治。

附：如需进一步了解鳃裂畸形的相关知识，可参考部分以往的相关文章（《先天性鳃裂畸形诊治的“变与不变”》、《六载耕耘 耳鼻喉科打造先天性鳃源性畸形治疗全国品牌》、《鳃裂囊肿（瘘管），你找对医生了吗？》、《鳃裂畸形：小病种？or 大品牌！》、《你可信赖的鳃裂瘘管手术医生！》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！(上篇）》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！（下篇）》、《鳃裂畸形，可以选择“带瘘生存”吗？》、《易被疏忽的鳃-耳-肾综合征》、《鳃裂畸形手术岂可止于病灶的简单挖除？（如何避免鳃裂畸形术后复发和并发症？）》、《孕期鳃裂囊肿怎么办？》、《内外兼修，除鳃亦需防疤：鳃裂畸形术后颈面部疤痕的防治》、《鳃裂畸形的“环肥燕瘦”》、《鳃裂的“是非功过”》、《善观风色，相机而动：鳃裂畸形外科手术时机的把控》、《儿童鳃裂畸形，家长如何早发现（最值得宝妈、宝爸收藏的看图识瘘——鳃裂囊瘘）》等。

End

文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

广东.广州

终稿于2022年9月7日（壬寅白露）

（ILMSS、GBO）

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