创伤性三尖瓣反流—隐匿的右心衰元凶

前几天，在好大夫平台跟小孟联系，问她爸爸的恢复情况。她回复说目前恢复很好，近期刚在当地医院复查过，都挺好的。收到这样的回复，我也很高兴，1年前老孟的就诊经过，不由得浮现眼前。

孟先生，50岁，山东省枣庄市人，因为“体力活动能力逐渐下降半年余”就诊。此前曾多次就诊于多家医院，做心超检查提示，三尖瓣重度反流，右心房、心室明显扩大，怀疑右心室心肌病可能。基于此，一直没有得到有效的治疗，并且病情逐渐加重。孟先生一家都很着急。

最后，孟先生来到我们医院，通过既往的检查资料，我们分析其病情的关键，在于对三尖瓣反流的定性，即判断是功能性还是器质性。追问病史，孟先生1年前有过高处坠落伤，当时胸部受伤，但未进行过检查和治疗。结合有胸部创伤的病史，我们初步判断有创伤性三尖瓣反流可能。经过住院检查，证实孟先生的三尖瓣前瓣叶有腱索断裂，就好比是一个降落伞，某些位置的安全绳断了，引起这个部位的伞缘向上翻起。病因确定了，很快就安排了手术，在体外循环的辅助下，为孟先生做了三尖瓣修复手术，术后康复顺利，很快就出院，回家休养了。

创伤性三尖瓣反流是钝性胸部创伤的一种罕见并发症，其发生机制包括腱索断裂、乳头肌断裂、瓣叶附着处撕脱等，明显影响患者的身体健康及预后。近年来，该病的发生率有所增加，早期诊断非常重要。在胸部创伤的早期，三尖瓣反流常被忽视。刚刚介绍的孟先生，胸部受到外伤后，当时未予重视，等到出现明显临床症状时，才发现三尖瓣重度反流，并且右心房、右心室都明显扩大。

三尖瓣是一个非平面结构，位置靠前，以及右心室的复杂几何形状，使得普通的二维心超同时显示全部的三尖瓣叶。因此，二维心超很难提供足够的信息，来评估创伤性三尖瓣反流的形态学和机制，这也是孟先生辗转多家医院未确诊的原因。而三维心超利用三尖瓣靠前的位置，可以同时显示三个瓣叶、瓣环的非平面形状和复杂的瓣下结构，为外科医生提供三尖瓣的实时“正面”的手术视图。我们也是通过三维心超，最终确定孟先生病因的。

创伤性三尖瓣反流的外科治疗策略，包括瓣膜修复或瓣膜置换，学术界普遍认为修复临床效果要优于置换。但修复方案需个性化制定，难度较高，需要外科医生具有丰富的瓣膜修复经验。在术中，我们证实了术前诊断，通过特制的缝线，重建了人工腱索，并用人工成形环重塑三尖瓣环，从而达到解剖和功能上的完美修复。

我们的经验：（1）对于有胸部创伤病史的患者，都要想到创伤性三尖瓣反流的可能，这样才不至于漏诊和误诊；（2）对于重度创伤性三尖瓣反流，首先外科三尖瓣修复手术，早期治疗有利于降低右心室容积指数和保护右心室功能；（3）三维心超能够进行详细的术前评估，为外科医生制定手术策略，提供有价值的信息。