颅内动脉狭窄与扩血管药物的治疗价值

中国是亚洲人口最多的国家之一，是推动医学发展的主要动力。缺血性卒中预防和治疗已成为中国政府的国家议程。颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是全球范围内导致卒中发生的主要原因之一。有急性缺血性卒中（AIS）或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的白人患者中，常规筛查（以老年人为主）发现大约12%患有某种形式的ICAS，然而在相对年轻的非洲裔、亚裔和西班牙裔人群中，ICAS的发生率却高达1/3。造成这些差异的原因目前尚不清楚，因为不同种族和民族的风险因素大致相似。

ICAS在诊断方面的挑战性，不仅体现在与其他导致卒中或TIA因素（包括非动脉粥样硬化性疾病，如烟雾病、动脉夹层和颅内血管炎等）的鉴别方面，而且也体现在确定ICAS潜在的缺血机制方面（例如，动脉-动脉栓塞、大血管原位血栓闭塞、小穿支血管局部分支闭塞、血流动力学不足），这些因素影响着患者的预后和治疗。考虑到再灌注治疗及适当应用抗血小板药物治疗（包括急性期治疗和二级预防）的潜在益处与风险之间的平衡，ICAS患者的治疗目前较为复杂。

2011年美国领衔发表的SAMMPRIS研究结果不尽如人意。2022年中国CASSISS研究（中国血管成形及支架置入术治疗症状性重度颅内动脉狭窄）也在《JAMA》上进行了报道。该试验特别谨慎地解决了先前研究中存在的缺陷，并评估了Wingspan支架结合标准药物治疗与单独使用标准药物治疗的有效性。

CASSISS试验再次证明，尽管努力改善患者选择和术者体验，就长期卒中预防而言，支架植入在ICAS中的任何潜在优势似乎被围手术期的缺血和出血风险所抵消。虽然可以认为限制性纳入标准不可避免地会导致有偏倚的、相对稳定的、“低风险”的患者群体，但该试验进一步强调了对心血管危险因素进行最佳药物管理的重要性，特别是使用他汀类药物和降压药，以实现指南推荐的管理目标。

优化药物治疗包括抗栓、他汀类药物、调控血压以及改善脑循环等治疗。

己酮可可碱是甲基黄嘌呤theobromine的衍生物，能恢复和增强红细胞的变形能力,增加纤溶活性,降低血浆黏滞度,抑制血小板聚集性、从而增加动脉和毛细血管流量，改善脑和四肢的血循环，用于治疗脑血管和外周血管疾病。己酮可可碱副作用小,临床用药安全，故用其治疗颅内动脉狭窄所致低灌注状态。脑梗死急性期血循环中血小板绝对数值可能不增加，但其表面可表达特定的糖蛋白从而使黏附、聚集、释放等功能增强,成为脑梗死继续发展的病理环节之一。

有研究表明，由于脑梗死患者血管损伤,使血小板在体内通过不同的机制发生聚集、释放反应，从而导致血栓进一步发展。临床研究表明，己酮可可碱用于颅内动脉狭窄导致的低灌注，能明显改善患者愈后，并且安全性高,不良反应少,无出血现象，有较好的临床应用价值。