肺癌早筛——对HIV病毒感染者是否同样获益？

肺癌的流行病学

肺癌，作为我国最常见的恶性肿瘤，成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一。在我国，其发病率和死亡率常年居高不下，且呈逐年上升态势。国家癌症中心2022年发布的最新全国癌症统计数据显示，2020年我国新发肺癌病例约为82万例，死亡71万例，无论是从发病率还是死亡率来看，肺癌在各类癌种中都是高居榜首。

最新研究显示，我国肺癌近十年（2000年至2014年）5年生存率虽然从18.7%微涨到19.8%，但和大多数国家及地区一样，仍然处于10%-20%之间的平均水平，而晚期非小细胞的5年生存率仅为5%。而其中主要原因在于75%的肺癌患者当他们出现症状而就诊时都已是局部晚期或转移性肺癌, 而仅有15%的肺癌可以得到早期诊断，这些晚期肺癌患者通常治愈率非常低。因此，降低肺癌死亡率的关键在于选择正确的筛查方法，尽早发现早期肺癌。

肺癌的早筛

早期筛查是改善肺癌预后的唯一方法。过去40年在重度吸烟者中进行了大量采用胸部X线或低剂量螺旋CT筛查肺癌的研究。早期肺癌筛查项目提示低剂量CT对比胸部X线，在肺癌筛查上更敏感。美国进行的国家肺癌筛查研究（NLST）证实，在重度吸烟者中进行低剂量CT筛查可以降低肺癌病死率和全因病死率。近期，在荷兰和比利时进行的NELSON研究证实，在重度吸烟的无症状男性和女性中开展低剂量CT筛查，可以分别降低26%和39%的10年肺癌死亡率。低剂量螺旋CT的辐射量只有常规CT的1/8~1/6，对身体损伤更小，且检查费用低，因此，已被很多国家和地区推荐为肺癌高危人群的首选筛查手段。

《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》指出，将以下人群进行重点筛查：推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁，吸烟量30包年（如已戒烟，戒烟时间不超过15年）的个体推荐参加低剂量CT肺癌筛查。如果具有以下某些肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括：氡暴露、职业致癌物质暴露（如石棉、辐射、二氧化硅等）、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病或肺纤维化）、有长期二手烟接触史、长期油烟吸入史等，不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命的疾病个体不建议进行低剂量CT筛查。

HIV感染者与肺癌

HIV病毒感染者发生恶性肿瘤的风险比普通人群明显增高，特别是卡波齐肉瘤和非霍奇金淋巴瘤等HIV相关性肿瘤。随着高效抗逆转录病毒治疗（HAART）联合应用多种药物治疗HIV感染方案的实施，降低了HIV感染者的发病率和死亡率，由艾滋病诱发的肿瘤的发生率也出现了明显下降，HIV感染者的预期寿命有了显着提高。然而，其它非艾滋病定义性肿瘤（NADC）的发生率却在上升。

当前，肺癌是最常见的NADC之一，也是HIV感染者中NADC死亡的主要原因。由于较高的吸烟率及与HIV感染相关的独立危险因素，HIV感染者罹患肺癌的风险较高，其发病率是健康人的2.5 倍。 此外，与未感染者相比，罹患肺癌的HIV感染者也比未感染者更年轻。目前，大多数肺癌患者在确诊已属晚期，且五年生存率低于15％。因此，迫切需要一种降低HIV感染人群中肺癌死亡率的有效手段。

HIV病毒感染者的肺癌筛查

对高危人群开展低剂量CT筛查，可以显著增加肺癌检出率，目前以为多数国家所采用。尽管普遍认为其意义重大，但也存在其一定缺陷，比如目前很多罹患肺癌的患者并非所谓的高危人群，而且存在过度检查与过度治疗的现象。那么，对于HIV病毒感染者来说，进行肺癌筛查是否如同非感染者一般，能够降低其死亡率，又会不会带来相应的一些弊端。美国学者Kong等的研究为我们回答了这个问题。

Kong等应用模拟建模方法来量化在HIV病毒感染者中进行一系列筛查方案中的利弊。目前，在不能进行大规模临床随机对照研究的情况下，这种方法已经是研究HIV病毒感染者肺癌筛查的最佳方法。Kong等应用修正后的筛查模型模拟了从40岁到死亡的艾滋病患者，这些患者的CD4+≥500个/μL，在主要分析中采用了100％的抗逆转录病毒治疗依从性，在敏感性分析中采用80％的依从性。然后针对不同的年度筛查方案，计算出筛查所带来的好处（如：降低肺癌死亡率和延长寿命）和危害（如：假阳性，过度诊断）。

研究结论得出：对于CD4+≥500个/μL和100％抗逆转录病毒疗法依从性的HIV感染患者，使用美国医疗保险和医疗补助服务中心的筛查标准（年龄55-77岁，吸烟30包/年，目前吸烟者或在15年内戒烟）进行筛查将减少18.9％的肺癌死亡率，近似于美国国家肺部筛查试验（NLST）对于无HIV病毒感染者的死亡率降低程度（20.0％）。

Kong等人采取了一种分析模拟方法来证明CT筛查可以降低肺癌死亡率，从而使HIV病毒感染者受益。 然而，该组筛查的经验性结果需进行其他研究来佐证，以此为HIV病毒感染者进入肺癌筛查的入排标准并避免过度伤害提供最佳实践。

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