甲状腺癌的发生位置关系大么？

昨天的甲状腺门诊中，有个甲状腺癌术后4年的老病友来随访。带着口罩进来后笔者完全没认出来。等复查了超声，回顾了病理报告后才恍然大悟，原来是他……。

4年前，有个中年病人来到笔者在滨江院区的甲状腺门诊，原因是毫无征兆、突然出现的声音嘶哑。病人自诉既往身体素质很好，一辈子没怎么去过医院，但是近期说话声音突然发生了改变。一开始时好时坏，慢慢的就变成持续性的嘶哑了。

病人首先去了耳鼻喉门诊，喉镜没有发现声带息肉（常见的声嘶原因），但的确发现左侧声带固定：提示支配左侧声带的喉返神经出了问题。考虑到可能是颅内肿瘤或肺癌侵犯神经所致，在五官科医生的建议下，病人马上去看了神经外科和胸外科。但奇怪的是头颅CT和肺CT均未见异常。那究竟是什么原因呢？

最后，胸科医生提醒病人：你有没有做过甲状腺超声？病人答从未做过。果不其然，接下来的超声发现左侧甲状腺下极靠近背侧可见一低回声结节，且包膜有突破表现，考虑甲状腺癌伴腺体外侵犯。而且超声科医生还直接给出了肿瘤侵犯喉返神经及食道浆膜层的判断。大家看下4年前的超声图像，就是这么一个不起眼的小瘤子，竟会造成声音嘶哑的严重后果。

剧情至此谜底基本浮出水面：病人的声嘶是甲状腺癌侵犯喉返神经导致的。笔者认为也没必要再做细针穿刺之类的病理诊断了，便马上安排了手术。手术中左侧甲状腺下极可见一直径1cm左右的肿瘤。尽管瘤体不大且增长缓慢，但因为靠近后包膜，最终还是侵犯超出了背膜并影响到喉返神经。此外，食道肌层也有局部侵犯。但淋巴结却未见任何转移表现。

笔者彻底的切除了肿瘤，做了淋巴清扫。更为要紧的是：喉返神经的重建。笔者先将被肿瘤侵犯的神经仔细剪掉，不能多也不能少——切多了两端神经拉拢不到一块儿，少了担心切除不彻底。然后，用7-0的缝线（比发丝还纤细）将神经两端拉拢、缝合到一起。一根崭新的神经诞生了（此处说的轻松，操作过程其实很痛苦）。

此次门诊复查，病人的发声听不出丝毫嘶哑的味道，音色非常的棒，不免暗自高兴了一把。再回头看这个病人的经历，其实就是一个甲状腺癌惰性生长但最终侵犯到腺体外的典型表现。患者人到中年才出现症状，一是因为肿瘤的确长的慢，另外则是长的位置不好。试想，如果不在靠近神经的位置，可能肿瘤再继续增长数年也不会导致任何症状。但这期间增大的瘤体完全可能累及到气管或食道等重要器官，那样的话结局就非常悲观了。

所以，肿瘤侵犯到神经也算他是不幸中的万幸，至少提醒了他赶快去做检查。亡羊补牢犹未为晚。因此，甲状腺癌虽然进展缓慢，但是肿瘤发生的位置是个很重要的因素。无论肿瘤大小，一旦靠近包膜、神经、气管、食道等危险位置，早期干预就非常必要。这也是甲状腺癌早期筛查的意义所在。

回头看这个肿瘤，尽管发现时已经侵犯出腺体，但清扫下的淋巴结却无一转移。试想如果该病人的肿瘤在3-4mm的时候得以体检下提前发现，笔者完全可以通过射频消融的微创方法将其根治。

目前在甲状腺癌明显高发的情形下，一些有微小癌或4级以上结节的朋友可能会选择观察随访。这里提醒各位，位置不安全的微小癌或可疑结节不适合观察，而应早期、积极处理。甲状腺癌的发生位置很重要。