包皮龟头炎临床诊治

包皮龟头炎是多种原因引起的包皮和龟头的急慢性炎症，常累及龟头和包皮内侧黏膜面，包皮过长、不良理化刺激、各种感染因素等是本病的常见诱因，临床表现为包皮和龟头红斑、丘疹、糜烂等。

一、病因与发病机制

包皮龟头炎是一组炎症性疾病的统称，与包皮功能障碍相关，包皮环切有助于减轻病情或预防疾病的发生，常见的诱因包括包皮垢和尿液的刺激、衣物或药物等不良理化刺激等。

① 感染性：细菌、念珠菌、滴虫、阿米巴、支原体等；

② 创伤性：物理性（如裤子拉链损伤）、化学性；

③ 刺激性：出汗、邻近摩擦、污染物、分泌物、衣物及一些外用药物等；

④ 变态反应性：药品、洗涤用品、避孕用品和一些外用药物等；

⑤ 特发性：浆细胞性龟头等。

⑥ 全身疾病的局部表现，如Reiter病、硬化性苔藓等。

二、临床表现

1.急性浅表性包皮龟头炎：多为非感染性因素诱发，初起阴茎皮肤红肿、包皮及龟头出现瘙痒与灼热感，翻开包皮可见充血、糜烂、有渗液甚至出血或小而浅的溃疡。

2.环状溃烂性包皮龟头炎：包皮与龟头红斑，皮损逐渐扩大成环状、浅表性溃疡面伴瘙痒，包皮上翻困难易局部积聚分泌物，常继发感染而使症状加重。

3.念珠菌性包皮龟头炎：主要白念珠菌感染，继发于糖尿病、消耗性疾病、艾滋病等免疫抑制性疾病或糖皮质激素长期应用后，表现为包皮和龟头潮红，散在小丘疹、红斑、糜烂、薄壁脓疱，可伴有疼痛、烧灼感、尿频、尿痛，反复发作可造成包皮干裂或纤维化等。

4.滴虫性包皮龟头炎：轻者可没有明显症状或仅有尿道瘙痒不适，排尿时明显；重症者龟头可见丘疹和红斑，逐渐扩大，边缘清楚，红斑上可见小水疱，破溃后糜烂，尿道口可有脓性分泌物，自觉尿道瘙痒。

5.阿米巴性包皮龟头炎（amebic balanoposthitis）：慢性包皮龟头炎包皮丧失正常屏蔽作用，被肠道阿米巴感染而引起。表现为包皮龟头糜烂、溃疡，组织坏死较为明显。

6.特殊类型的包皮龟头炎

①糜烂性包皮龟头炎（erosive balanoposthitis）：包皮垢积聚刺激而发病，轻者仅为龟头和包皮发红、瘙痒，重者潮红肿胀，伴有乳酪样或恶臭渗液。龟头炎和包茎严重时可影响排尿，患处可找到Vincent杆菌和螺旋体，后者应注意与梅毒螺旋体区别开。

②干燥性闭塞性包皮龟头炎：发生于男性生殖器的硬化性苔藓，好发于30～49岁和8～10岁，目前认为主要的病因是自身免疫、感染(伯氏疏螺旋体、人类疱疹病毒、人乳头瘤病毒等)、遗传、包茎、长期慢性刺激等。成人患者病变好发于龟头，尤其是尿道口周围的区域，特征性损害是无痛性、萎缩性色素减退斑。早期龟头表面呈灰白色或乳白色，包皮逐渐变硬、不能回缩，继发性包茎及尿道口狭窄。儿童病变以包皮为主，出现白色硬化性瘢痕，并逐渐形成继发性包茎，常伴有龟头的硬化和萎缩。

③坏疽性龟头炎：是发生于龟头和包皮处的一种崩蚀性溃疡性病变，主要为各种原因造成的局部血液供应障碍，继发性感染所致，表现为包皮和/或龟头疼痛性溃疡，质地稍硬似下疳，易出血，溃疡面有脓性分泌物及坏死组织，周围皮肤呈暗红色伴水肿，局部淋巴结肿大，溃疡逐渐蔓延至阴茎体、阴囊、耻骨处甚至下腹部，阴茎发生坏死、脱落等。

④假上皮瘤样角化性和云母性龟头炎：本病与人乳头瘤病毒感染有关，但尚无确定性证据，一般认为与包皮过长、包茎有关，多数发病在50岁以上，皮损发生于龟头，表现为疣状赘生物或硬化性角化性斑块，表面覆盖云母状痂屑，可出现溃疡、皲裂和裂纹。

⑤浆细胞性龟头炎（balanitis plasmacellularis）：多见于中老年未行包皮环切术的患者，可能与局部刺激如包皮过长、摩擦、感染等因素有关，皮损多发生于龟头受摩擦部位及包皮冠状沟处，临床表现为一片或多片经久不愈的局限性暗红色斑，表面光滑，界限清楚，浸润明显，表面湿润或有少许脱屑，一般不形成溃疡，也无明显自觉症状。

（四）诊断与鉴别诊断

根据病史、发病部位、典型的临床表现，结合必要的辅助检查一般诊断不难。仔细询问病史，分析可能的致病因素，进行病原学检查，可刮取或拭子蘸取病变处标本涂片送检，反复发作者要分析患者全身状态，是否患有糖尿病等影响患者免疫状态的疾病，性接触传染者要同时对性伴进行诊治；不能明确者进行组织病理学检查以明确诊断。

包皮龟头部位可发生多种炎症性或肿瘤性皮损，如湿疹、脂溢性皮炎、银屑病、扁平苔藓、二期梅毒、固定性药疹、增殖性红斑、乳房外Paget病等，注意鉴别，上皮瘤样角化性和云母性龟头炎还应该注意与疣状癌鉴别；有些包皮龟头炎是某种疾病的局部表现，如环状溃烂性包皮龟头炎可为Reiter病的黏膜表现，干燥性闭塞性包皮龟头炎发生于男性生殖器的硬化性苔藓，应关注患者全身皮肤情况。

（五）治疗

包皮龟头炎治疗要考虑到包皮功能障碍、卫生条件差、不良理化刺激等共同发病因素，又要考虑到感染、自身免疫等特异性因素；既要关注局部表现，又要关注全身状况。

1.一般治疗：注意保持卫生，清除包皮污垢，性生活前后清洗干净，忌辛辣刺激饮食。

2.外用药物治疗：糜烂或渗出明显者可选用溶液（如3%硼酸溶液）湿敷；干燥脱屑者可选用软膏、乳膏类制剂；念珠菌性包皮龟头炎可用2%碳酸氢钠溶液清洗，外用克霉唑、酮康唑等抗真菌药物；急性浅表性包皮龟头炎、糜烂性包皮龟头炎、环状溃疡性包皮龟头炎和滴虫性包皮龟头炎等可选用1:5000高锰酸钾溶液泡洗，每次15min，每天2次，外敷红霉素软膏、莫匹罗星软膏等；干燥性闭塞性包皮龟头炎和浆细胞性龟头炎可外用糖皮质激素类软膏等；假上皮瘤样角化性和云母性龟头炎，使用氟尿嘧啶软膏或维A酸软膏。外用药物治疗时间一般不应少于1周，对于感染因素引起的包皮龟头炎，避免使用糖皮质激素类药膏。

3.系统药物治疗：合并细菌感染者，服用抗生素：如喹诺酮类、头孢类抗生素或磷霉素等；滴虫感染者可服用甲硝唑或替硝唑；念珠菌感染者，可服用氟康唑或伊曲康唑；阿米巴性包皮龟头炎患者可给予依米丁（emetin）注射；伴有衣原体、支原体感染者，可服用红霉素或阿奇霉素等治疗。

4.物理治疗：表现为红斑、肿胀、糜烂的包皮龟头炎在药物治疗的同时可配合使用红外线、半导体激光等物理治疗，干燥性闭塞性包皮龟头炎、浆细胞性龟头炎、假上皮瘤样角化性和云母性龟头炎，有使用CO2激光、铒激光以及光动力治疗的报道。

5.手术治疗：包皮龟头炎反复感染影响排尿建议包皮环切术；尿道口狭窄者可行尿道扩张术。包皮手术时机尽量选择在炎症控制较好的状态，对于炎症顽固、保守治疗难以痊愈者，不必等炎症完全消退，宜适时实施手术；对于坏疽性龟头炎，注意补充营养、改善全身状况，清洁创面、通畅引流，保守治疗失败者，从坏疽部位的近心端作根治性切除；对于假上皮瘤样角化性和云母性龟头炎，常需Mohs显微外科术切除皮损，并做组织病理学检查。

【小结】

包皮龟头炎是泌尿男科常见病，因发生于包皮和龟头部位，具有类似的临床表现而统称为包皮龟头炎。一般根据病史、发病部位、临床表现诊断不难，但不能止于包皮龟头炎的诊断，应进一步进行分类，分析可能的致病因素，进行相关的辅助检查，甚至组织病理检查。治疗上除了针对常见诱发因素的一般治疗外，还要根据致病因素、皮损特点、全身状况选择合适的治疗方案。