微创冠脉搭桥手术治疗老年冠心病患者，创伤小，恢复快！

王女士，75岁，黑龙江省人，半月前因活动后胸闷，查冠脉造影提示：前降支近段狭窄85%，右冠主干中段狭窄80%。因为胸部CT还发现右上肺癌可能，如果行冠脉支架治疗，可能会影响后续肺癌的治疗，所以王女士辗转来到了上海市胸科医院就诊。

到院后，经过心外科张步升副主任医师和胸外科郭旭峰副主任医师会诊，认为王女士冠心病和肺癌诊断明确，两种病都有外科手术指征，考虑到王女士75岁，如果同期行冠脉搭桥联合右上肺叶切除，淋巴结清扫，手术过程复杂，时间长，风险较高，身体很难承受。因此决定分期手术，先处理冠心病，后限期处理肺癌。

冠心病的处理，包括冠脉支架和搭桥两种方式。而冠脉支架术后6个月内进行肺部手术，停用抗血小板药物的话，支架内再狭窄风险很高。所以我们决定为王女士进行冠脉搭桥手术，这样的话，身体恢复后可以尽快接受肺部手术治疗。那么，为了让王女士既能够摆脱冠脉缺血的问题，又可以尽快康复，尽早具备接受肺部手术的条件，如何制定冠脉手术方案的问题，就摆在了面前。是胸部正中切口，还是左胸小切口？是用体外循环，还是非体外循环？是用动脉桥，还是静脉桥？是需要搭1根桥，还是2-3根桥？这些都是需要张步升主任仔细考虑的问题。

临床医生一般是通过目测冠脉造影来判断解剖学狭窄。近年来，随着影像分析技术的发展，更倾向于用功能学狭窄（而不是解剖学狭窄），来指导冠脉血运重建策略，而定量血流分数（QFR）是一种评估冠状动脉狭窄功能学意义的新方法，通过冠脉造影三维重建与血流动力学分析，便可以获得血流储备分数值，具有无创、不增加患者经济负担的优势。

经过分析发现，王女士前降支的最大面积狭窄率88%，QFR 0.38，右冠脉的最大面积狭窄率66%，QFR 0.93。根据这个分析结果，可以得出结论，前降支需要搭桥，而右冠不需要（一般认为QFR＜0.80，需要搭桥）。左乳内动脉至前降支搭桥，具有20年通畅率＞90%的优势，所以决定采用左乳内动脉作为桥血管。而为了减少创伤，优选选择左胸小切口和非体外循环下搭桥的方案。

手术策略制定后，很快安排住进了心外科病房。经过简单细致的术前准备，手术如期进行。全麻后，切口定位，划皮，进胸，游离左乳内动脉，搭桥，关胸，整个过程很顺利，手术切口跟医疗就诊卡的长度相仿。术后当天脱离呼吸机，术后第1天转出重症监护室，术后第4天出院，从入院到出院不足7天。左乳内动脉搭桥，解决冠脉缺血的核心问题，微创左胸小切口，促进快速康复，无对右侧胸腔影响的风险，更有利于后续肺部肿瘤的治疗。

1967年，前苏联Kolessov教授最先报道了经左胸切口心脏不停跳下行左乳内动脉与冠状动脉前降支搭桥术，治疗冠心病。但由于当时的手术器械相对落后，导致这项技术很难推广。随着微创技术的发展，1996年阿根廷Benetti F教授等报道了44例冠心病患者进行微创左胸小切口行冠脉搭桥的经验，此后该技术引起了人们的重视，逐渐得到推广。2007年，美国Vassiliades教授等报道了607例微创冠脉搭桥术的早期 LIMA-LAD 桥通畅率为98.5%，5年无事件生存率为92%，其临床效果得到大样本病例的证明。