张仲景分层次用药治疗痰饮水湿病探赜

【摘要】 张仲景治疗痰、饮、水、湿病具有共性，选方治疗形成了分部位、分表里、分三焦的特色，落实到具体的药物上，则有明显的分层次用药的特征。邪在表皮、腠理、毛窍兼表实者，主选麻黄，以宣通卫表、透达腠理、开泄毛窍；邪在表皮、皮下、肌肉兼表虚者，主选黄芪，以祛除肌表之水气兼实表；邪在肌肉，主选白术，以建中气而利水；邪在关节、筋骨，主选附子，以壮元阳、化水气；邪在表皮、皮下、肌肉、筋骨，皆有脉络贯通，故选桂枝，以通阳气、和营气、温经脉而令水邪自消。因此，通过研究张仲景分层次用药的规律，可为临床治疗痰、饮、水、湿诸病提供更为精准的选药依据，提高临床疗效。

【关键词】 痰饮；水湿；层次；方药；张仲景

痰、饮、水、湿，在病理本质上其实一致，皆为阴邪致病，皆为水气之衍生变化。关于水液的代谢过程，《素问·经脉别论》有精辟的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。特别需要指出的是，水液代谢的每一个环节皆不离阳气的温化、蒸腾及布散作用^[1][2]。当脏腑的阳气功能温化无力时，水的代谢即可出现异常，不归正化而成为痰、饮、水、湿等病理产物。总而言之，痰、饮、水、湿分则为四，合则为一，即所谓“一源而四歧”。就其形质而言，湿为水的汽化状态，弥散而无形；水为湿的聚合状态，清澈而澄明；痰与饮是介于水、湿之间的状态，也可以理解为似水中掺杂，稠浊者为痰而近于湿，清稀者为饮而近于水^[3]。

《伤寒论》以六经为纲，统领万病，并没有专篇论述痰、饮、水、湿等疾病，然而，太阳病篇之大小青龙汤、五苓散、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤等苓桂剂，阳明病篇之吴茱萸汤，少阳病之柴胡桂枝干姜汤，太阴病篇之理中丸，少阴病篇之真武汤、附子汤、麻辛附汤、麻附甘汤，厥阴病篇茯苓甘草汤等，皆为此类疾病为设。《金匮要略》则有3个专篇论述痰饮水湿病，分别为痉湿暍病篇、痰饮咳嗽病篇、水气病篇，乃至呕吐哕下利病篇、肺痿肺痈咳嗽上气病篇等皆有此类方证的论述。

1.《黄帝内经》中机体组织结构的层次观念

万物可划分阴阳，机体可划分表里。表里既分，机体层次则井然有序。早在《黄帝内经》时代，医家已发现人体组织器官之间的分工、联系以及层次上的划分，《灵枢经·经脉》云：“黄帝曰：人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行”，认为人体的骨骼为全身的支柱，起着支撑架构的作用，脉道通行周身，起着营养濡润的功能，筋具有坚劲刚强之性，如同绳索一般约束着骨骼，而肉如同墙壁，护卫内在的脏腑、筋骨、血脉，皮肤则为最表，包裹于肉之外，其上长有毛发。由此大致推理可知，骨、脉、筋、肉、皮之中，骨骼为最里，筋约束于骨之外，肉包裹筋、骨，皮肤为最表，脉道表里内外上下均可贯穿，无所不至。因此，在治疗方面，先贤们认为医者当以邪气在表浅阶段时予以祛除，防止其深入，如此方为上工，原文云：“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”，此段经文亦指出机体由表到里之层次之不同（皮毛、肌肤、筋脉、六腑、五脏）。可见，在《黄帝内经》时代，医家已有明确的机体组织器官在层次方面的划分。

2.痰、饮、水、湿病分层次用药特色

张仲景在针对痰、饮、水、湿病治疗的用方选药方面，吸收了《黄帝内经》关于机体组织器官表里层次的生理知识，具有明确的分层次用药的特点，兹就于此，详述如下，与诸同仁商榷，望方家斧正。

2.1 表皮、腠理、毛窍---麻黄

《黄帝内经》治疗水肿的三大法：开鬼门、洁净府、去菀陈莝，其中开鬼门的代表药即为麻黄，《神农本草经》云：“麻黄，苦温，主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”，麻黄性辛温，微苦，其茎形似脉络、骨节，为肺家专药。其气味轻清，能彻上彻下，彻里彻外，在里可使精、血、津液流通畅达，在表则可使骨节、肌肤、汗孔不闭，入足太阳膀胱经，为开太阳发表之重药^[4]。日本汉方医古方派代表医家吉益东洞先生亦认为麻黄主治“喘咳、水气”。仲景运用麻黄治疗痰、饮、水、湿颇为常见，代表方有大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、小青龙汤、麻黄加术汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻杏苡甘汤，且大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤中的麻黄用量最大，为6两，最具代表性。大青龙汤主治“溢饮”，越婢汤主治“风水”，越婢加术汤主治“里水”（实则为“皮水”）^[5]，皆以6两的麻黄为君药，取其宣通卫表、透达腠理、开泄毛窍的功用^[6]，开泄毛窍即为发汗，令痰、饮、水、湿从汗孔而解；透达腠理即为宣通三焦，《金匮要略》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也”，三焦为水液运行的通路，腠理透达，即可令三焦气机通畅，使机体内部的痰、饮、水、湿排泄顺畅。甘草麻黄汤主治“皮水”，射干麻黄汤主治“咳而上气，喉中水鸡声”，厚朴麻黄汤主治“咳而脉浮”，3方麻黄皆为4两；小青龙汤主治“心下有水气”，麻黄加术汤主治“湿家身烦疼”，2方麻黄皆为3两；麻杏苡甘汤主治“风湿”，用量为半两。细究以上诸方，可以发现麻黄用于溢饮、风水、皮水、咳喘、水气、风湿诸病，从病位角度分析，皆属肌表、肺卫，基本上不涉及内里（唯一涉及内里的方证为“麻黄附子汤证”，其中以附子温里除寒湿，麻黄开透肤表，宣畅三焦，令表里俱通，里水易散）；从虚实角度分析，当为表实，为肌表、腠理的闭塞，表虚者不用麻黄（表虚之风水、风湿代表方为防己黄芪汤）。

2.2 表皮、皮下、肌肉---黄芪

后世医家大多认为黄芪为补气、升阳、固表、止汗之品，其实张仲景在《伤寒杂病论》中运用黄芪，大多取其散水气之功效。《神农本草经》云：“黄芪，甘，微温，主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”，《本经》认为黄芪主治当为皮肤肌肉方面的疮疡病，兼有补虚之功。吉益东洞深研仲景运用黄芪的诸多方药之后，更是直接指出黄芪“主治肌表之水也，故能治黄汗、盗汗、皮水，又旁治身体肿或不仁者”“审仲景之处方，皆以黄芪治皮肤水气，未尝言补虚实表也”。张仲景治疗痰、饮、水、湿病，运用到黄芪的经方亦颇为常见，治疗黄汗之芪芍桂酒汤（黄芪5两）、桂枝加黄芪汤（黄芪2两），皮水之防己茯苓汤（黄芪3两），风湿、风水之防己黄芪汤（黄芪1两1分）。黄汗乃为水气由汗孔侵入肌表，卫闭营郁，营中郁热，湿热交蒸而成，故以桂枝、白芍调和营卫，苦酒泄营阴之郁热，关键是用黄芪祛除肌表之水气。细究以上诸方，可以发现黄芪用于黄汗、皮水、风湿、风水诸病，其病位较浅，为水气、水湿居于表皮、皮下、肌肉之间，如芪芍桂酒汤证之病因乃为“水从汗孔入得之”，可知其水湿侵入皮肤表层；桂枝加黄芪汤证之“如有物在皮中状”，防己茯苓汤证之“四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者”与防己黄芪汤证之“脉浮，身重，汗出”，可知其水气在皮下及肌肉。根据黄汗、皮水、风湿、风水诸病的临床表现以及黄芪的性味功用，可知运用黄芪的指征当为痰、饮、水、湿积滞于表皮、皮下、肌肉，且表虚有汗，表闭无汗则不可用黄芪。

2.3 肌肉---白术

白术，《神农本草经》记载为：“味苦温，主风寒，湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食”。《本经》认为白术对风寒湿之邪具有极佳的治疗作用，因此把“主风寒，湿痹，死肌”放于前3位主治之中，其气温味甘苦而辛，甘能补中，苦能燥湿，温能和中。其药性内入脏腑，补脾胃而建中气；外走肌肉，以燥水湿、散水气^[4][7]，故可治疗《本经》所言“湿痹，死肌，痉，疸”等因湿、水、饮所致诸症。《药征》直接指出白术的利水之功：“术，主利水也”。《本经疏证》亦云：“白术治眩，非治眩也，治痰与水耳”。细研仲景临床运用白术诸方，发现取其利水功效居多，如“心下有支饮，其人苦冒眩”之泽泻汤（白术2两），以及“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作”之枳术丸（白术2两），以上2方各仅有2味药，可以明确地发现白术具有极佳的利水饮之功，尤其是枳术丸，因枳实并无利水之力，然此方却可治疗面积如盘大的水饮，足见此功非白术莫属。又如治疗“风湿相搏，身体疼烦”之白术附子汤（白术4两），服药1次后患者身如痹，服1剂尽，其人如冒状，仲景云：“勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两”，附子善祛骨节之寒湿，白术善祛肌肉之寒湿，附子配白术，何以云“并走皮内，逐水气未得除”？乃因附子、白术合力将寒湿从骨节、肌肉向表层驱散，然而寒湿上升到达皮下、皮内之后，由于表闭不开，故出现瞑眩之反应，因此，此时宜加入开表之桂枝4两，以令寒湿透表而出。再如“身体重，腰中冷，如坐水中”之肾着汤（白术2两），乃因劳动汗出过后未及时更换衣物，令水湿从汗孔而侵入皮下、肌肉层面，出现“腹重如带五千钱”的典型症状；“脚肿如脱”之桂枝芍药知母汤（白术5两）以及“湿家身烦疼”之麻黄加术汤（白术4两），以上诸方皆说明痰、饮、水、湿在肌肉层面，皆为白术所主。

2.4 关节、筋骨---附子

附子，《神农本草经》云：“主风寒，咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚积聚血瘕，寒湿踒躄，拘挛，脚痛，不能行步。”其性辛甘，内充实，外强健，其物不假系属，以气相贯而出，纯阳大热，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至^[4][8]。张仲景治疗痰、饮、水、湿病，凡遇久病、真阳亏虚、病位较深之时，常用附子以起沉疴、壮元阳、散水饮。吉益东洞认为附子本为水气而设：“附子主逐水也。故能治恶寒、身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷……顷刻吐出水数升，而其所患者，顿除也，…附子逐水也明矣”。张仲景运用附子治疗痰、饮、水、湿病，着重取其病位在关节、筋骨，偶可旁及肌肉、皮肤，然终究重心在最里层。如“身体痛，手足寒，骨节痛”的附子汤证（附子2枚），“诸肢节疼痛”的桂枝芍药知母汤证（附子2两），“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”的甘草附子汤证（附子2枚），“身体疼烦，不能自转侧”的桂枝附子汤证（附子3枚），以上诸方，其风寒湿之病位皆在关节、筋骨，故以附子深入于里，散寒除湿。此外，尚有表现出“四肢沉重疼痛”“身瞤动，振振欲擗地”的真武汤证，其水饮虽停留于肌肉，因此真武汤中有散肌肉之水的白术、茯苓，然而其水乃因肾阳无力蒸腾化水而来，附子当必不可少，亦是从本而治。再有“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”的桂枝去芍药加麻辛附子汤证，水饮虽仅留于心下，然而方药中既有开表散邪之麻黄、桂枝，又有壮元阳、蒸腾化气之附子，以及贯通表里的细辛，足见其水饮病机已累及下焦真阳，故必以附子温肾阳而散水气^[9]。可见，仲景运用附子治疗痰、饮、水、湿病，或病位在关节、筋骨，或病机已累及肾阳亏虚。

2.5 表皮、皮下、肌肉、筋骨---桂枝

仲景治疗痰、饮、水、湿病，运用范围最广的药物当属桂枝，其运用可涉及三焦，如上焦之大小青龙汤，中焦之苓桂剂（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤等），下焦之肾气丸。桂枝不仅可贯穿三焦，从形体层次角度分析，更可覆盖表皮、皮下、肌肉、筋骨等病位，如治疗黄汗之芪芍桂酒汤（桂枝3两）、桂枝加黄芪汤（桂枝2两），溢饮之大青龙汤（桂枝2两）、小青龙汤（桂枝3两），皮水之防己茯苓汤（桂枝3两），风湿痹痛之桂枝附子汤（桂枝4两）、甘草附子汤（桂枝4两），历节久病之桂枝芍药知母汤（桂枝4两）。但是，桂枝并无利水湿化痰饮之功，《神农本草经》云：“桂枝，味辛温，主上气咳逆，结气喉痹，利关节，补中益气”，后世诸多本草著作亦鲜论及桂枝利水之功，为何张仲景在治疗痰、饮、水、湿病证时反而桂枝用得最多最广呢？笔者认为此处当宜从桂枝的功效上着眼分析，桂枝色赤而条理纵横，犹如人体之经脉系络，赤色属心，纵横通脉络，故能利关节、温经通脉。《本经疏证》归纳桂枝的效用为“和营”“通阳”“利水”“下气”“行瘀”“补中”，且桂枝之利水之效，乃借其“通阳”之宣化之力，否则难以成功。因此，桂枝通卫阳、和营气，行于表皮、皮下以治黄汗；桂枝通阳化气，宣化水饮，行于肌肉以治溢饮、皮水；桂枝利关节、温经通脉，行于筋骨以治风寒湿痹、历节久痹。综上所述，桂枝虽非利水之品，然而因其具有通阳气、和营气、温经脉之功，故可外达表皮、肌肉，内至筋骨、关节，令痰、饮、水、湿得其宣化而无所遁行。

3.结语

痰、饮、水、湿分则为四，合则为一，在病理本质上一致，皆为阴邪致病，皆为水气之衍生变化。仲景治疗痰、饮、水、湿病具有共性，选方治疗形成了分部位、分表里、分三焦的特色，落实到具体的药物上，则有明显的分层次用药的特征。因此，通过研究仲景分层次用药的规律，可为临床治疗痰、饮、水、湿诸病提供更为精准的选药依据，提高临床疗效。

参考文献

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（南方医科大学南方医院中医内科/廖华君医师原创，转载请注明出处）

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