不惧癌王、挑战极限，MDT为全胰切除保驾护航

“不惧癌王、挑战极限，MDT为全胰切除保驾护航”

-- 重医附一院胰腺肿瘤MDT诊疗2周年回顾（3）

胰腺癌是一种恶性程度较高，进展迅速，起病隐匿，早期症状不典型的恶性肿瘤，素有“癌中之王”的称号。近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显的上升趋势。2021 年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性位列第 10 位，女性第 9 位，占恶性肿瘤相关死亡率的第4 位。中国国家癌症中心 2021 年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第 7 位，女性第 11 位，占恶性肿瘤相关死亡率的第 6 位。

胰腺的生理功能十分重要，在胃肠道功能和调节血糖水平方面起着关键作用，主要有外分泌和内分泌两大功能：作为人体第二大消化腺，胰腺的外分泌功能主要是产生大量的缓冲液和消化酶，用以帮助消化。同时，胰腺作为最大的内分泌器官，通过产生多种激素，包括胰高血糖素、胰岛素和生长抑素来调节消化和葡萄糖代谢。胰腺一旦出现问题，可能就会造成“茶不思，饭不香，血糖稳不住”的烦恼。

“陈教授，我肚子痛了一个多月了，腰也痛，稍微有油的东西就不想吃.....CT说是胰腺有问题，当地的医生让我来找您看看”2022年9月来肝胆外科就诊的一位66岁男性患者向陈勇主任医师的倾诉。在细致地询问患者的病史和体格检查后得知，患者入院1月前出现上腹部持续性胀痛，伴随有腰部放射痛、厌油厌食。患者没有引起重视，入院2天前，上述症状加重后患者外院就诊行腹部CT见：主胰管扩张、肝内胆管扩张；胰腺钩突区囊性低密度影，性质不定。胰腺病变已经引起胆管、胰管扩张，需要住院进一步诊治。

入院后检查上腹部增强CT提示：胰头囊实性占位，胰体部稍低密度结节，考虑为肿瘤性病变可能性大，伴胰管及肝内外胆管明显扩张”。

(CT: 胰头囊实性肿瘤，并与肠系膜上动脉关系密切；胰体部稍低密度结节，考虑肿瘤病变)

为进一步明确病变性质和范围，行增强MRI提示：胰头囊实性占位伴坏死、胰颈和体多发结节，考虑肿瘤性病变，胆总管狭窄，上游胆管，胆囊及主胰管扩张，胰体尾部萎缩，病灶累及十二指肠乳头部，门静脉汇合部显影差，并与肠系膜上动脉分界不清。

CT和MRI等辅助检查结果不容乐观，患者胰腺多发肿瘤病变，选择何种术式能让病人获益最大成为了比较棘手的问题。因此，MDT 团队（超声科、影像科、内分泌科、消化内科、营养科以及肿瘤科等专家）召开了针对该患者的多学科诊疗讨论，影像科李永梅主任仔细阅片后指出：“患者胰头病变肯定是恶性肿瘤，肿瘤直径接近5cm，且有明显液化坏死。胰腺癌可能性极大，并且肿瘤与门静脉及肠系膜上动脉关系较密切。胰腺体颈部多发病变，最大直径1cm，仍然考虑为恶性肿瘤！”这意味着患者需要行全胰切除才有可能达到根治目的。而全胰切除由于手术创伤大，术后并发症发生率高，对患者后期生活质量影响较大，患者术后营养支持、饮食方案、消化酶补充及血糖控制都是比较复杂的问题，即使是大型医疗中心也开展较少。为此，营养科、消化内科、内分泌科拟定了详细的应对预案。

尽管家属对患者病情有一定心理准备，但得知可能要行全胰切除，仍有一些担心。“虽然您父亲的病情比较严重，我们通过多学科的诊疗讨论已经制订了详细的应对方案以确保患者围手术期的安全。”肝胆外科陈勇主任医师这样安慰着患者家属，同时也和家属沟通了病情的严重性和手术的必要性。面对罕见的胰腺多发病变，患者态度非常积极，乐观的表示：“不用考虑，我就是来找您做手术的。”

完善术前准备后，按计划手术。手术切除的范围包括全部胰腺、十二指肠、胆管、胆囊、脾脏，还有胃的一部分，然后行胃空肠吻合和胆肠吻合，完成胃肠道及胆道重建。手术过程中胰腺钩突确实如术前影像提示与肠系膜上动、静脉黏连较致密，经仔离分离后保留了血管的完整，避免了血管重建。手术过程顺利，出血少，未输血。患者麻醉苏醒后转回普通病房继续治疗。术后病检证实为胰腺中-低分化腺癌（多结节），侵犯神经，胰腺周围部分淋巴结见癌转移。患者术后在营养科、消化内科、内分泌科的通力合作下，逐渐恢复正常饮食，血糖较为平稳，无明显消化不良等表现，顺利出院。

本例患者是一例罕见的胰腺癌多发病灶，行全胰腺、十二指肠联合脾脏切除根治手术，术后使用胰岛素替代治疗的病例。重医附一院肝胆胰外科联合影像科、营养科、病理科、内分泌科、麻醉科及护理团队进行MDT诊疗，为患者制定最合适的诊疗方案。“以病人为中心、以疾病为导向，为患者提供个体化的医疗服务”是重医附一院肝胆胰外科MDT团队矢志不渝的目标追求。

专家提醒：胰腺癌预防临床上分为三级预防，一级预防为无病防病，对高危险因素患者进行预防性调整，避免胰腺疾病的发生，比如减少高糖饮食、高脂饮食、烟酒或熬夜，避免心理焦虑、抑郁等。二级预防为早期筛查，早期诊断，早期治疗，对于常规的高风险患者和40岁以上的患者，进行胰腺体检，早期出现消瘦、厌油厌食、黄疸应当警惕胰腺癌。三级预防为对已经确诊胰腺癌的患者，积极面对，不惧癌王，尽早处理，才能获得较好的治疗效果。

胰腺肿瘤除了胰腺癌这类恶性肿瘤，还有一大类良性肿瘤，其治疗原则为切除病变胰腺，尽量保留正常胰腺实质。下期我们将分享一例胰腺导管内乳头状黏液瘤行腹腔镜保留十二指肠的胰头切除的病例。