“腕管综合征”诊断与治疗

概 述

• 腕管综合征是正中神经在腕管内受压引起的一系列症候群。又称迟发型正中神经麻痹。
• 易发人群：多见于30～60岁女性，男女比为1：2～1：5。
• 易发部位：腕管内，多为单侧。

引起腕管综合症相关症状的原因是。由于包在腕管内的那根正中神经受到了压迫。正中神经是一条混合神经，也就是说该神经既有感觉功能，同时也能传导大脑发出的运动信号来支配肌肉的运动。正中神经负责拇指、食指、中指以及环指的感觉和动作。

任何使得腕管内空间缩小的因素都可能导致正中神经受压。这些因素或病因是多种多样的，比较少见的病因如骨刺，最为常见的病因是腕管内韧带以及韧带润滑层 (滑膜) 的肿胀与增厚。

• 腕管内压力增大
• 腕管容积减小
• 腕管内容物增多

解 剖

1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面，通过腕横韧带内入掌。

2、正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布于掌心及鱼际皮肤；入掌后发出鱼际支（返支）和3条指掌侧总神经。

图示：左-上肢前面的神经；右-手掌面的神经

3、正中神经的支配：前臂大部屈肌群。手掌：大鱼际的三个鱼际肌-拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌浅头，及第1、2蚓状肌。

4、感觉：手掌侧拇、示、中及环指桡侧半，手背侧示、中指远节。

5、运动：鱼际支瘫痪-拇指不能对掌，不能与手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接触其他指尖，或出现猿手畸形。

图示：上肢神经损伤的手形。左-“爪形手”（尺神经损伤）；中-“猿手”（正中神经损伤）；右-“垂腕”（桡神经损伤）

6、腕管的解剖：由腕骨构成底及两侧壁，其上为腕横韧带，形成一个骨-纤维隧道；有：拇长屈肌肌腱，2～4指的屈指深、浅肌腱，正中神经。（9条肌腱，1条神经）。拇长屈肌腱被桡侧滑囊包裹，其他肌腱被尺侧滑囊包裹，正中神经最为表浅，位于腕横韧带和肌腱之间。

临床表现及诊断

患者常见的临床表现 ?

• 感觉异常

最常见的症状，拇指、食指、中指等桡侧的三个手指有蚁行感、麻木、肿胀痛，夜间或清晨明显；还常有难以形容的烧灼痛，并有肿胀与紧张感。

• 手指麻木

桡侧三个半指异样感及麻木感，有时累及五指，开始为间歇性；患手活动不灵，执行精细动作时手感笨拙，甚至严重功能障碍。

• 肌肉软弱

约44%患者有轻度拇短展肌的软弱，约21%有严重拇短展肌、拇对掌肌消瘦。

• 营养改变

拇指和食指严重发绀，指尖出现营养性溃疡，严重者坏死，间隙性发白和发绀。

相关检查

1、查体：

• 感觉减退（主要为痛觉减退）——以示、中指末节掌面为多。
• 肌力减退和肌萎缩——以拇指展肌肌力减退为主，大鱼际的肌肉萎缩。

2、特殊试验

• 斐伦氏试验法：病人保持自己的手腕处于完全和强迫屈曲状态保持 60 秒。拇指、食指和中指的烧灼感或麻刺呈阳性结果。
• 提内耳氏试验：沿正中神经在腕中的走向叩诊。拇指、食指和中指日益恶化的麻刺感呈阳性结果。
• 杜拉坎氏试验：沿腕管按其拇指并按压 30 秒。拇指、食指和中指的疼痛或麻刺感呈阳性结果。

3、辅助检查：

• X线片——是否有骨性的压迫。
• 电生理检查——比较敏感、可靠的指标。
• MRI检查
• 腕管内压力测定
• 超声检查——超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法。

治 疗

1、非手术治疗 ?

（1）支具制动：

常用的支具佩戴后腕关节被控制在背伸30度位。但这样的背伸角度会增加腕管内压力。有研究证实，腕管综合症患者腕管内压力增高，腕关节背伸时压力进一步增加。控制症状的最有效体位是中立位，可以降低腕管内压力，但最利于手功能发挥的腕关节位置是背伸30度位。考虑到中立位不利于手工能发挥，因此，一般的建议是白天不固定，晚上用支具将腕关节固定在中立位。

（2）口服消炎药和局部注射皮质类固醇药物：

口服消炎药和局部注射皮质类固醇药物治疗的成功率报道不一。有文献报导激素注射可能存在并发症，如损伤正中神经等。通过啮齿类动物试验模型研究发现，即使将地塞米松直接注射到神经内部，也不会损伤神经。所有其它类固醇药物注射到大鼠坐骨神经内时，都会损伤神经。因此，尽管可以暂时缓解症状，但皮质类固醇注射不建议常规应用。

2、手术治疗 ?

非手术治疗2周无效，急性的CTS，腕管内占位性病变的，症状较重的。（1）常规手术治疗——切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。优点是松解彻底，适应症广泛，还适应于继发性病例。缺点是创伤大、痛苦多，病人恐惧心理。常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹，切开腕横韧带松解正中神经，该术式已在临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神经外膜松解。除非有明显神经受损的证据，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以免损伤神经纤维。腕管内注射泼尼松龙，减轻炎性反应，减少瘢痕及粘连。

（2）微型钩刀治疗：微型钩刀治疗腕管综合征具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间短、临床症状恢复快等优点。方法在掌长肌腱尺侧，距腕横纹近侧1cm作1cm长的横切口,分离到深筋膜并切开，插入槽型扩张导管，在槽的导引下插入微型钩刀，从远至近把腕横韧带完全钩割开。（3）关节镜治疗——创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，不仅能用于治疗还能进行诊断等。但只能用于是治疗特发性的病例，而对继发性病例不能选用。

①掌腕前臂部切开松解减压

• 近端取腕横纹掌长肌尺侧沿鱼际纹向远端偏桡侧至鱼际纹中点作弧形切口。
• 切开屈肌支持带增厚及远端掌腱膜部，松解正中神经主干并寻找返支。

②小切口减压

• 麻醉：采用臂丛神经阻滞，上臂扎止血带。
• 入路：于掌长肌尺侧、腕横纹以远作一长1.5～2cm的横切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，暴露掌长肌及腕横韧带近缘。紧贴掌长肌深面，由近向远分离掌筋膜及腕横韧带。暴露尺动脉，勿损伤。
• 切开腕横韧带：直视下纵行切开腕横韧带近缘1cm，分别屈患者手指，将患者指深浅屈肌腱一一挑起，切除水肿的肌腱滑膜。将患者手腕屈曲，以小圆剪紧靠掌长肌尺侧缘完全切开腕横韧带。术中可见正中神经卡压。
• 探察除根：探察腕管底部，有囊肿和骨性突起者予延长切口后切除。腕横韧带增厚严重者予部分切除腕横韧带。
• 缝合：检查正中神经无卡压后，松止血带。彻底止血，分层缝合。
• 术后：石膏托腕关节功能位固定2周，期间活动手指，防止粘连。
• ③内窥镜“微创”腕管松解
• 双入路（Chow法）：双入路为在腕管近侧和远侧各切开一个约1cm的小切口，在内窥镜指导下，用小钩刀切开屈肌支持带。
• 单入路（Agee法）：单入路则只从腕管近侧切开一个小切口，在内窥镜的治疗。