腹壁子宫内膜內异症的诊断和治疗

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis,EMT）,简称内异症。子宫内膜异位症在大多数情况下主要位于骨盆内，也可发生于骨盆外，如肠，膀胱，输尿管，肾脏，淋巴结，肺和胸膜，以及腹壁等^[1]。腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE）是指任何发生于腹膜表面的异位子宫内膜病灶，多继发于妇产科手术，如剖宫产术、子宫切除术等^[2]。推测可能是手术操作将子宫或腹腔内游离的内膜碎片种植至切口^[3]。

一．病因

AWE好发于育龄期女性，是发生在腹膜壁层和皮肤之间的子宫内膜异位症，通常发生在手术疤痕内或邻近疤痕处，大多数病例继发于剖宫产、子宫切除、羊膜腔穿刺术后，极少数病例发生在阑尾切除或腹股沟疝修补术后，甚至有极个别的无盆腔操作史的自发性病例^[1]。

二．病理

关于 AWE 的发病机制，目前仍尚未完全阐明。迄今为止公认的几种主流说法有 ：种植学说、体腔上皮化生学说、遗传学说及诱导学说等。异位种植的子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围组织纤维增生、粘连，形成腹壁切口内异病灶。

种植学说指出，在盆腔手术期间，尤其是当子宫被切开时术，子宫内膜细胞会污染即种植于手术切口的。随后这些具有生长功能的细胞在附近的组织中受卵巢激素的影响，出现周期性的子宫内膜变化，最终增殖或诱导形成疤痕附近的疼痛包块。因此规范的手术操作以及有效地保护腹壁切口仍是必要的。

淋巴或血行播散也被认为是子宫内膜细胞进入外周循环并沉积在手术疤痕部位的一种解释。极个别没有手术史的自发型 AWE，使得这一解释得到了支持^[2]。

三．临床表现

多数 AWE 的患者存在月经期周期性下腹部切口周围疼痛及触痛包块的典型症状。此外还表现有非周期性疼痛，月经异常，性交痛，异常脐部出血，甚至无症状等。

四．诊断

1. 影像学检查 除了通过详细的问诊、体格检查以及实验室检查，超声检查诊断准确率高，是目前一线的影像学诊断方法，常提示为皮下低回声信号影，伴或不伴有血流信号。并且结节的形状常常表现为不规则、边界不清，或是没有明显的包膜等。虽然，目前在临床上超声检查在 AWE 的分型、诊断方面有着重要的指导意义，但在在对腹壁子宫内膜异位症病灶的完整声像图评估过程中，病灶外观及继发于粘连和纤维化的扭曲解剖结构上的差异是目前超声检查所面临的主要困难。因此对于直径较大或者腹壁脂肪厚的患者，必要时还可考虑结合 CT 或 MRI 检查以协助明确诊断和评估分辨病灶与周围组织结构的关系。

2.血清CA125 大多AWE 患者伴有肿瘤标记物 CA125 不同程度的升高。

3.细针穿刺细胞学检查 最精准的病理学检查方法，但其为有创操作，也有再次将异位内膜种植在穿刺部位的风险，故通常建议在排除病灶恶变时使用。

过去在临床上对于 AWE 的诊断主要是依靠患者的临床症状和体征来对病情进行评估，但其诊断的准确率较低，并且部分患者没有明显的临床症状，甚至造成漏诊、误诊，这对于疾病的及时诊断和及时治疗造成了相当大的难度。因此，在临床上合理地运用辅助检查手段，以提高诊断的准确性和精确性，对 AWE 患者的治疗及预后具有重大意义^[1]。

目前国内多采用国外学者提出的 AWE 诊断标准,需符合以下三点:

(1) 与月经相关的周期性疼痛。

(2)有妇产科或下腹部手术史。

(3)靠近瘢痕或瘢痕处查见包块。

五．治疗

目前 AWE 的治疗方法主要包括手术及药物治疗。

1.手术治疗 手术治疗是腹壁内异症唯一确实有效的治疗方法，手术切除后治愈率可达 95% 以上，且术后复发率仅为 3.4%，切除腹壁病灶周围 5mm 以上组织是较好的手术方式，完整、 彻底地清除结节和其相邻的筋膜以使切缘干净，防止复发。除了治疗，手术还具有明确诊断的目的。对于那些腱膜受累范围大，或者病灶切除后腹膜缺损面大的患者，推荐放置补片来重建腹壁，减轻组织张力，从而降低术后疝的发生，但闭经等不良反应较重^[1]。病灶面积可能越大，手术风险及住院花费等可能越多。因此 AWE 的治疗应做到早发现、早诊断及早治疗。

2. 药物治疗 包括非甾体类抗炎药、前列腺素合成酶抑制剂、亮丙瑞林、达那唑等，但药物治疗只能减轻症状，使病灶缩小，不能根治 AWE，且药物本身有一定副作用，无法长期使用，停药后会出现症状反复。部分学者提倡手术结合药物治疗，术前使用激素治疗，能缓解症状，使病灶缩小，有利于病灶的完整切除，但也使微小病灶萎缩到肉眼看不到，导致复发概率增加。手术切除后是否加用药物，也存在争议，一般认为术后复发和曾经或同时合并其他盆腔内异者，建议术后继续药物治疗。药物治疗可以控制残留病灶和微小病变,进而控制疼痛复发,若近绝经期可选择药物保守治疗^[4]。

3. 近年来，超声消融技术及电化学技术逐渐应用于 AWE 的治疗，但因病例少，其远期疗效尚待进一步研究^[2]。

六．复发与预防

复发者多为病灶较大、位置较深，可能是由于病灶不易被切净所致，故对于此类患者手术过程中应该适当扩大手术范围，切忌姑息手术，减少再次复发。术中将AWE病灶彻底清楚也是预防术后复发的关键。

剖宫产术后缝合子宫时，应避免不要将子宫内膜一起全层缝合。关腹

时应更换针线来缝合内脏腹膜和腹膜壁，同时应保证大量的腹腔灌洗，并仔细冲洗脂肪层和筋膜层。术后孕次对腹壁子宫内膜异位症的复发也具有一定保护性，主要与妊娠相关的性激素的变化有关。故对于有生育要求的女性，术后妊娠也是降低复发率的一个理想的选择^[2]。

李灿宇主任医师坐诊时间：周一上午，周三下午，周五全天。

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参考文献

[1] 郭桑,张锦娜,谢熙. 腹壁子宫内膜异位症的临床特点与分析[J]. 中国卫生标准管理,2022,13(14):54-57.

[2] 严祝庆. 腹壁子宫内膜异位症180例临床分析[J]. 养生保健指南,2021(11):5-6.

[3] 赵学英,郎景和,冷金花,等. 腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J]. 中华妇产科杂志,2004,39(2):97-100.

[4] 马兰芳,曹莉莉,吴章颖,等. 腹壁子宫内膜异位症47例临床特点分析[J]. 中国临床新医学,2021,14(10):991-994.