儿童哮喘常用吸入装置使用方法及质控专家共识

随着儿科医联体建设的深入，儿童常见病、慢性病的诊治逐渐在基层医疗卫生机构开展。吸入疗法已经成为儿童呼吸系统疾病中广泛应用的一种技术手段，特别是在儿童支气管哮喘维持期，首选吸入糖皮质激素作为长期控制的优选方案。选择合适的吸入装置及指导正确使用方法是治疗成功的关键，但在临床实践中，吸入装置使用方法错误率较高，基层医务人员重视程度不够，会直接影响到最终治疗效果。上海市医学会儿科分会呼吸学组和上海儿童医学中心儿科医疗联合体（浦东）专家制定了本专家共识，旨在规范儿童哮喘常用吸入装置使用方法，重点关注儿童哮喘维持期家庭吸入治疗技术的提升；同时细化质控要点，能更好开展儿童哮喘标准化、规范化的管理。

1儿童吸入治疗的现状

吸入疗法是通过不同的吸入装置，将药物吸入呼吸道局部进行靶位治疗。在儿科呼吸系统疾病治疗中，吸入疗法已经成为儿童哮喘的首选给药方法，同时应用于急性喉气管支气管炎、儿童喘息性疾病、闭塞性细支气管炎、咳嗽相关性呼吸系统疾病、肺炎支原体肺炎和支气管肺发育不良等疾病^［1］。

吸入技术与吸入装置的选择可影响治疗效果，尤其是慢性气道炎症性疾病的预后，正确使用吸入技术的患儿生活质量、症状控制明显优于未正确使用者^［2］。在临床实践中儿童吸入技术普遍较差，正确的技术指导能提高儿童吸入技术，继而可改善哮喘控制情况及减少急诊就诊和儿童缺课缺勤^［3］。随着儿童年龄的增长，对吸入装置的需求也会随着年龄的变化而改变，临床医师和护士需熟悉不同吸入装置的特点，为儿童选择合适的吸入装置及正确指导吸入技术。

2吸入治疗的原理

药物在呼吸道沉积的影响因素包括吸入颗粒的大小、运动方式及患者的气道结构和呼吸形式。在选择吸入装置时，应了解吸入装置产生的颗粒大小，如空气动力质量中位数直径（mass median aerodynamic diameter，MMAD），是确定吸入器输出微颗粒直径大小的指标^［4］。吸入药物在气道内的运动方式包括湍流、层流和布朗运动3种方式。湍流是存在许多小漩涡的气体流动，上气道气体流速较快，在鼻咽喉等气道转弯处容易产生湍流，药物容易撞击而停留于咽喉等上气道处。层流是气体流动呈分层状态，在流速较慢时出现，是7级以下的支气管的主要气流形式，层流中的药物颗粒通过自身的重量沉积于气道。布朗运动是气体分子相互碰撞后发生的无规则运动，是微细颗粒在气体流速接近于0的状态时的主要运动形式，其沉积量与停留时间长短有关，与颗粒的自身重量无关。进入小气道、直径＜2 μm、气体流速接近于0、不能通过布朗运动沉积于小气道的悬浮状态颗粒，可以随呼出气体排出体外。因此，提高吸入药物在小气道中沉积率的方法包括吸入药物的MMAD为2~5 μm，吸气流速为30 L/min左右，增加每次吸气容积和延长吸药后屏气的时间。

3不同吸入装置的特征和使用方法

目前常见的吸入装置有雾化吸入器、干粉吸入器（dry power inhaler,DPI)、压力定量气雾剂（pressurized metered dose inhaler,pMDI)、压力定量气雾剂+储雾罐（pMDI+spacer）。

3.1 雾化吸入器 雾化吸入疗法由于没有年龄限制，无复杂技术要求，近年来在儿科迅速发展，各级医院建立了雾化室或雾化中心，家庭雾化也日益增多，市场上出现不同类型的雾化吸入装备，同种类型的装置价格不同，差距悬殊，这给临床实践带来了繁杂的问题，因此，必须了解雾化吸入器工作的基本原理，才能选择合适的雾化吸入装置。雾化吸入装置有压缩雾化器、超声雾化器、滤网式雾化器，其中压缩雾化器根据驱动原理不同，又可以分为氧气驱动雾化器和空气压缩雾化器。

3.1.1 压缩雾化器 压缩雾化器主要分为4个部分：主机、送气管、雾化装置、咬嘴或吸入面罩，主机由压缩泵、控制系统、过滤组件组成，以氧气或压缩泵驱动；工作原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出，并通过高速运动的持续气流形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出进入呼吸道^［5］。不同雾化吸入器，管道内药液残留量存在很大差异，至少有0.5 mL的药液最终留存在雾化吸入器管道中^［6］。因此，应用压缩雾化吸入器时，药池的液量要充足，一般用量为3~4 mL，可在10~15 min输出全部药液。

压缩雾化器使用时，需要注意使用方法及护理细节，使用方法：（1）将手洗净并彻底干燥。（2）将主机放在坚固的表面上，将压缩机的电源线插入插座。（3）通过空气导管连接主机和雾化器。（4）将药物倒入雾化器杯中，拧上雾化杯的顶部，与面罩或咬嘴连接。（5）患儿采取坐姿，保持药杯直立。（6）打开机器，尽量通过嘴呼吸，直至所有药物消失，过程10~15 min，因为年幼儿童不能正确掌握或不能配合使用咬嘴型雾化器，建议采用面罩型雾化吸入，平静潮气呼吸。（7）使用结束后应做好雾化器的清洁维护工作，避免因操作不当，造成感染。

清洁维护步骤：（1）在使用雾化器时，应认真阅读说明。（2）雾化结束后，应用温水彻底冲洗雾化器杯、面罩或咬嘴，甩掉多余的水，然后晾干或用布擦干。（3）将药杯和空气导管连接到压缩机，开启压缩机，并通过管道和药杯吹入空气几秒钟，以使系统完全干燥。（4）每周清洗设备1次，使用喷雾器制造商建议的消毒溶液对设备进行消毒；在稳定的洁净水流中冲洗干净，甩掉多余的水，将药杯和空气导管连接到压缩机，开启压缩机，并通过管道和药杯吹入空气几秒钟，以使系统完全干燥。（5）雾化器不用时，用干净的布盖住压缩机。（6）雾化器的使用期限应根据说明书，超过时限应更换。

在使用压缩雾化器吸入治疗时，需要注意以下事项^［1,7-8］:(1)雾化治疗前30 min避免患儿过度进食，吸入前及时清除口腔分泌物、食物残渣，避免雾化过程中因哭吵导致恶心、呕吐等症状，或妨碍雾滴吸入。(2)雾化治疗前需充分清除呼吸道分泌物，呼吸道分泌物多时，先叩背咳痰，必要时吸痰，有利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。(3)雾化吸入治疗前需洗脸，不要涂抹油性面霜/膏，避免脂溶性药物被面部的油性面霜/膏更多的吸附。(4)正确组装管路、喷雾器及面罩（或咬嘴）；新开启使用的雾化器因在生产过程中管腔内残留有异味易诱发喘息发作或不适，故应在使用前用空气吹3~5 min。(5)根据治疗方案选择合适的药物和使用正确的剂量，注意药物配伍禁忌。(6)雾化吸入时选择坐位，对于不能采取坐位的儿童应抬高头部并与胸部呈30°，婴幼儿可采取半坐卧位，有利于药物在终末细支气管的沉降。(7)每次雾化用量为3~4 mL，每次雾化吸入时间为10~15 min，若药物容量不足，可使用塑料瓶装的生理盐水稀释，避免玻璃安培瓶造成的意外伤害。(8)采用咬嘴型雾化吸入时，药物直接经口吸入可以到达下呼吸道；应用面罩型雾化吸入时，药物经鼻或口进入气道，一般更多的是经过鼻腔进入下呼吸道，经鼻吸入通路中，气流量明显小于经口的气流量，且鼻内的机械阻挡以及存在的很多无效腔，使药物在鼻腔中潴留，造成药物的流失和浪费、肺内沉积率下降；咬嘴型雾化吸入可使药物更多地沉积在呼吸道深部，适合于病情轻、中度的年长儿；面罩型雾化吸入可使药物到达呼吸系统所有区域，适合不能正确掌握或不能配合使用咬嘴型雾化器的年幼儿或病情较重的年长儿；使用面罩时需注意药物对眼睛的刺激，选择密闭性较好的面罩可减少这种刺激，并增加气溶胶的输送量。(9)雾化吸入过程中，垂直握持喷雾器，避免药液倾斜外溢；雾化时面罩必须紧贴口鼻部，避免漏气造成疗效下降。(10)由于婴幼儿喉组织发育不完善，鼻腔及喉腔缓冲作用小，为避免大量冷雾气急剧进入气道可能会引起刺激性咳嗽等不适，可以在开始吸入时将雾化量调至较小，逐渐调大；也可考虑在刚开始时使雾化面罩离患儿 6~7 cm，然后逐步减少到 3 cm 左右，最后紧贴口鼻部，让患儿逐渐适应雾化液的温度。(11)雾化治疗时，采取平静潮气呼吸，或行间隙性深吸气，可使雾滴吸入更深；年幼儿雾化时应保持安静，哭闹时吸气短促或处于屏气状态，药物微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，从而影响疗效；对不配合患儿，采取安抚、分散其注意力，少量喂食等办法后仍不能安静合作者应暂停雾化或采取睡眠后雾化。(12)在进行雾化治疗的最初阶段，部分儿童因为气溶胶吸入影响到呼吸节律，容易造成呼吸过快（换气过度）导致眩晕或恶心，可以拿开喷雾器用鼻部轻松呼吸几次，待不适感觉消失后再继续治疗，这种方法也适用于在雾化过程中突然想要咳嗽的儿童。(13)雾化治疗时患儿咳嗽会减少药物在肺内的沉积，一般不会推荐患儿在雾化治疗时咳嗽，雾化结束后可以鼓励患儿咳嗽；婴幼儿可叩击患儿背部协助其顺利排痰。(14)雾化吸入过程中应密切观察不适反应，包括患儿的面色、呼吸情况、神志等，如果出现面色苍白、异常烦躁及缺氧症状，应立即停止治疗。(15)雾化结束后，应及时清洁面部，以除去附着在面部的药物和雾珠；用清水漱口或适量饮水，减少咽部不适及去除口腔中残留的药物，降低局部念珠菌感染率；对于不会漱口的小婴儿，用棉签蘸生理盐水擦拭口腔进行口腔护理。(16)雾化药物建议8~30 ℃下避光保存，一般不可冷藏；一次未用完的雾化药物，为避免影响药物效价，保存时间建议不超过24 h。(17)雾化结束后，必须进行器械的清洁和消毒，以防止雾化器污染和随后可能诱发的感染；喷雾器使用完后为防止药物结晶堵塞喷嘴，可加入少量清水雾化数10 s，然后再冲洗喷雾器；将除空气导管外的所有喷雾器配件一起用清水（或温水）冲洗干净，甩干残留的水，将各部件放在干净的布或纸巾上晾干，或用布擦干，喷雾器完全干燥后，组装喷雾器放入干净的盒内备用；喷雾器每周可使用洗洁精或医用消毒液浸泡进行一次常规消毒，部分产品的喷雾器可进行高温消毒（空气导管和面罩不可煮沸消毒），存放过久的喷雾器不宜再次使用。(18)不同雾化装置雾化器配件更换时间亦不同，按照产品要求执行，尤其是喷雾器需要定期更换，简易喷雾器推荐使用30次后就需要更换；清洁和消毒可能会影响喷雾器的性能，因此定期检查是非常有必要的；家庭中检测雾化器质量的简易方法，可使用清水进行雾化，将喷雾器对准镜子雾化，观察雾化微粒的大小，若呈水滴状，则表明喷雾器阻塞或需要更换喷雾器；压缩器过滤芯需根据说明书及时更换，通常1年更换1次，出现明显污垢时需立即更换。

3.1.2 超声雾化器 医用超声雾化器通常由主机、雾化杯、雾化管、吸嘴或吸入面罩组成，其中主机由超声波发生器（超声换能器）、振荡薄膜、送风装置、调节和控制系统组成。医用超声雾化器由超声波发生器产生高频电流，经过安装在雾化罐内的超声换能器将高频电流转换为超声波，将药液分裂成微粒后，再由送风装置产生气流生成药雾，药雾经雾化管输送给患者^［9］。超声雾化混悬液药雾微粒并不能完全到达雾粒的液面顶层，雾滴密度大，有效药物颗粒少，并可增加气道阻力；超声雾化器的高频还可以转化成热能，可能降低糖皮质激素类药物的活性。使用超声雾化器时，药物容量大，药雾微粒输出效能较低，大部分药物最终留存在残留液中，并不适合下气道炎症性疾病的治疗^［10］。

3.1.3 滤网式雾化器 滤网式雾化器是通过压电陶瓷片的高频振动,使药液被微小的网孔挤出而产生雾粒的方式，形成可吸入的微颗粒。该类雾化吸入器具有小巧轻便、携带方便、噪音小、可调节输出雾量和可使用直流电驱动等优点。Aeroneb^?Go，AerogenUltra和Respironics I-neb AADsystem都是目前市场上振动筛网雾化器的产品^［11］，国内目前滤网式雾化器的种类有限，主要使用被动式装置，不能外接延长吸气管，使用混悬液时网眼容易堵塞，滤网耐久性能较低是其最大缺点^［1］。

不同品牌的雾化器使用相同药物，产生的效果并不相同^［12］，通过对比压缩雾化器和滤网式雾化器以及不同接口、不同流速的雾化药物输送速度，显示使用滤网式雾化器（使用咬嘴）的患者药物输送效率明显高于压缩雾化器（使用面罩）^［13］。因此在选择雾化器时，应注意产品的类型和接口。另外，压缩雾化器还能与智能设备相连接，这样医师可以通过APP了解患者的雾化时间、持续时间、频率，以提高患者的依从性及药物疗效^［14］。患儿哮喘急性发作时不能使用超声雾化器，可以使用压缩雾化器或氧气驱动压缩雾化器，研究显示滤网式雾化器治疗轻中度哮喘急性发作的疗效与压缩雾化器相当^［15］。

雾化吸入器优点：（1）适用于任何年龄；（2）可以使用氧气驱动；（3）可以混合多种药物。缺点：（1）雾化器比pMDI或DPI更耗时；（2）药物易污染；（3）便携性差；（4）肺沉积药物的剂量难预测；（5）雾化药物价格相对较高。临床上，空气压缩雾化器是目前最常用的家庭雾化吸入装置，滤网式雾化器在未来的应用将更为广泛。

3.2 pMDI和储雾罐 pMDI是目前临床应用最广泛的吸入装置，其结构由3部分组成：塑料固定座（包含吸口）、定量阀门和储药罐。储药罐内含药物、推进剂、表面活性物质或润滑剂，药物溶解或悬浮于推进剂内；为预防微粒聚集，通常添加低浓度的表面活性物质。由 pMDI 瞬间喷出的气雾液滴，实际上是由药物、推进剂和表面活性物质等组合而成的复合液滴。患儿使用 pMDI 治疗的临床疗效与吸入方法密切相关，如操作正确，吸入肺部的药量可达10%以上。

使用pMDI吸入药物的具体步骤:（1）吸入前摇晃pMDI 5~6次，使储药罐内药物溶解均匀，取下气雾剂口上的密封盖；如果初次使用或已经超过1周未用此药，需对外空喷 2~3 次后再使用。（2）口部远离pMDI，用力深呼气，将pMDI喷嘴放入口中上下唇之间（置于舌上），闭紧双唇，稍用力吸气，在吸气过程揿动阀门，喷出药液。（3）缓慢吸气最好＞5 s，随之吸足气后屏气10 s，使药物充分到达下气道，正常呼气。（4）如需吸入第2剂，可在休息30 s后再重复上述步骤。（5）盖上密封盖，并漱口。（6）将储药罐拔出，用温水彻底清洗吸入器，晾干，然后将储药罐放回原位，每周至少清洗1次。

因为应用 pMDI 有较高的吸入技术要求，所以限制了 pMDI 在幼龄儿童中的应用。临床常加用储雾罐作为辅助装置吸药，pMDI+储雾罐的使用无年龄限制，其基本原理是提供一定的空间使快速运动的药雾流速减缓并使药雾颗粒直径变小，既能增加达到下气道的药量，又解决了吸药协调性问题，进而提高了疗效。由于提供了一定的药物储存空间，可以反复吸药数次，以增加吸入肺内的药量，也可明显减少口咽部药物沉积量，提高用药安全度。pMDI+储雾罐可连接面罩或咬嘴，通常4岁以下使用面罩，4岁以上可使用咬嘴。

使用pMDI+储雾罐吸入药物的具体步骤：（1）取下气雾剂口上的密封盖，使用前摇晃pMDI 5~6次。（2）储雾罐与面罩或咬嘴连接，将pMDI喷嘴插入储雾罐的连接环。（3）面罩轻轻按于面部，覆盖全部口鼻部，或牙齿轻轻咬住咬嘴，并且用嘴唇包紧。（4）按压pMDI喷药，同时缓慢呼吸5~6次，如需连续使用第2剂时，需要至少等待30 s再重复上述步骤。（5）使用结束后，盖好气雾剂密封盖，将储雾罐底部连接环、面罩或咬嘴取下，清水洗净，再用家庭或医院专用消毒液（酒精）浸泡消毒15 min，最后晾干，存储在无尘、干燥处。

在使用pMDI+储雾罐（面罩）时，需要注意以下事项:（1）使用前要注意检查储雾罐是否损坏，所有部件应连接紧密，如果部件（如单向阀门）被损坏或丢失，请更换储雾罐；对于年幼儿童，选用容量＜350 mL的储雾罐较为合适；塑料储雾罐由于静电负荷对药物雾粒的吸附作用，可明显减少药物的吸入效率，建议选择防静电而无需预处理的金属储雾罐或新型内壁有防静电材料的塑料储雾罐。（2）每次使用pMDI前一定要取下定量气雾剂的密封盖（喷嘴上的护盖）。（3）每次使用pMDI前一定沿气雾剂长轴方向用力摇晃5~6次。（4）如果初次使用或已经超过1周未用此药，需对外空喷 2~3 次后再使用。（5）儿童保持直立坐位，下颌略向上，pMDI储药罐直立向上，储雾罐保持水平位，面罩鼻部位置向上，口鼻部与储雾罐的夹角为90°，以保证气道的充分开放。（6）喷药吸入时，将储雾罐面罩覆盖住口鼻部，保持贴紧口鼻，避免漏气影响疗效。（7）确保“每次单剂喷药”，每次喷入（揿1下）储雾罐的药物仅1喷（1揿）；如果需要连用2喷或以上，第1喷操作完成后，等待30 s后沿气雾剂长轴方向用力摇晃5~6次，再按压吸入第2喷，依次类推。（8）每次吸入的时间为20~30 s，5~6次缓慢潮式呼吸；在部分储雾罐上会带有一个哨子，如果患儿吸入得太快，哨子就会响。（9）每次吸入药物完毕后，请立即洗脸及漱口，将漱口水吐掉，避免不必要的药物残留。（10）拆下连接环、面罩，可用带有洗洁精的温水清洁所有部件，然后换清水清洗所有部件；如果有必要，可用流动清水缓缓地将单向阀门轻轻冲回原始位置，然后甩干表面水分；至少每月清洗1次，每天使用储雾罐最好每周清洗1次。（11）每天使用储雾罐，建议同时每周消毒1次，用家庭或医院专用消毒液（酒精）浸泡消毒15 min，然后换清水清洗所有部件。（12）储雾罐必须完全干燥，由于是抗静电材质，可使用毛巾擦干；所有部件接连好，放在无尘、干燥处备用。（13）pMDI大多数没有药物计数器，如果使用的是每日吸入的糖皮质激素，根据使用的具体药物频次和剂量，计算1瓶药物可以使用的总时间，在药物包装盒上注明使用的起止时间；如果使用的支气管舒张剂，由于并非每日用药，每次使用后在药物包装盒上做好标记，注明已经使用的总次数，并关注1瓶药物可以使用的总次数和药物保质期。

采用pMDI+储雾罐优点：（1）避免手口不协调影响药物气溶胶的有效吸入；（2）可多次吸药，提高药物的肺部沉积率；（3）喷入储雾罐的气溶胶运动速度减慢，因惯性沉积在咽喉部的药物减少；（4）随着抛射剂和溶剂的挥发雾滴变小，致冷感消失，减少冷空气诱发气道痉挛的风险；（5）体积小，易携带；（6）可适用于所有人群，适用于疾病发作期或者稳定期；（7）药物价格较低。缺点：（1）没有剂量计数器，不能提示药物剩余剂量；（2）储雾罐腔壁内会产生静电；（3）如需连续使用第2喷时，需要至少等待30 s。

3.3 DPI DPI是吸附着药物微粉的载体分装在胶囊或给药装置的储药室中，在吸气气流的作用下，药物微粉以气溶胶的形式被吸入肺内的制剂叫干粉吸入剂；主要适用于4岁或6岁以上儿童。但在支气管哮喘急性发作期，吸气流量下降，进而使肺部药物沉积量减少，除有一些DPI含有速效的β₂受体激动剂，可以作为早期轻症哮喘急性发作的缓解治疗外，一般DPI不建议用于哮喘急性发作期治疗。DPI装置主要分为单剂量和多剂量。

3.3.1 单剂量DPI 有旋转式和转动式2种，旋转盘和转动盘上带有锐利的针，待吸入的药物干粉则置于胶囊内，使用时将药物胶囊先装入吸纳器，然后稍加旋转即让旋转盘和转动盘上针刺破胶囊，患者借助口含管深吸气即可带动吸纳器内部的螺旋叶片旋转，搅拌药物干粉使之成为气溶胶微粒而吸入。临床上单剂量DPI的常用药物为噻托溴铵，主要用于成人。

3.3.2 多剂量DPI 多剂量DPI有涡流式吸入器、蝶式吸入器、都保、准纳器及主动式DPI，临床上常用的是准纳器和都保。

3.3.2.1 准纳器 准纳器是将药物的微粉密封在铝铂条内，铝铂条缠绕在一模制的塑料装置中，其中含丙酸氟替卡松和沙美特罗。使用方法:（1）打开：打开准纳器，用一手握住外壳，另一手大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。（2）推开：握住准纳器使吸嘴对着患者自己，向外推动滑动杆发出“咔嗒”声，一个标准剂量的药物已备好以供吸入，在剂量指示窗口有相应显示，不要随意拨动滑动杆以免造成药物浪费。（3）吸入:先握住准纳器并使之远离嘴，在保持平稳呼吸的前提下，尽量呼气，切记不要将气呼入准纳器中，将吸嘴放入口中，由准纳器深深地平稳地吸入药物，直到不能再吸入为止，然后将准纳器从口中拿出，继续屏气5~10 s，缓慢恢复呼气。（4）关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出“咔嗒”声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位。准纳器的每个剂量单位都是单独包装并密封，以确保药品不受温度和湿度的影响，使治疗更为简便可靠，极大地提高了哮喘患者治疗依从性；且准纳器上的计数窗可准确提示患者所剩余的吸药次数，能为不同的哮喘患者提供准确的药物剂量，为医师和患者提供了更为有效的管理依据。适用于4岁以上的儿童。

使用准纳器，需要注意以下事项:（1）当从药盒中取出准纳器时，准纳器应处于关闭位置。（2）打开准纳器，向外推动拇指直至完全打开鱼嘴型的吸嘴，再向外推动滑动杆，直至发出“咔嗒”声（说明装药完成，已经打开1个剂量的药物），以备吸入。（3）不要随意拨动滑动杆，造成药物浪费；只有在准备吸入药物时才可推动滑动杆。（4）儿童可以双手水平握住准纳器，并使之远离嘴，尽量缓慢呼气，不要将气呼入准纳器中，以免潮气进入装置内造成粉状药物结块而堵塞通道。（5）吸嘴放入嘴中的位置太深或太浅，都会影响吸入效果；用嘴吸入，切勿从鼻吸入。（6）吸气动作不正确，没有用力深吸气，直接影响吸入的实际剂量；用力深长的吸气，不要用蛮力快速短促的吸气，伴随1次用力深吸气，应有轻微抬头后仰的动作。（7）装药1次，感觉吸入力度不够，需要2次或更多次地吸入；但2次吸入给药，可导致药物的沉积剂量不均，协同作用不能充分发挥；需要多加练习，尽量一气呵成。（8）将准纳器从口中拿出，屏气 5~10 s（幼龄儿童可能屏气时间较短），没有不适的情况下尽量屏气。（9）每次吸药后及时漱口，不要将漱口水吞下，以减少药物在口咽部的沉积所带来的声音嘶哑、真菌感染等不良反应；注意在漱口时，仰起头，进行深咽喉部漱口；建议每天的吸入时间可放在孩子早晚刷牙前，即可以保证不忘记药物吸入，又可以保证有漱口清洗口腔的过程。（10）在漱口完毕后，用干布或干纸巾把吸嘴外侧擦拭干净，严禁使用水或液体擦洗吸嘴。（11）用拇指将手柄往后拉，发出“咔嗒”声时，说明准纳器已经关闭，滑动杆将自动复位；不需要先复位滑动杆，再关闭准纳器。（12）每次药物吸入后，检查准纳器计数窗的数字是否已经减少了1次；药物接近用完时，注意装置上计数窗的提示，及时更换新的药物。

3.3.2.2 都保 都保是一种多剂量干粉吸入装置，给药时不需使用添加剂。使用方法：（1）拔出：旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方。（2）旋转：竖直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，即完成1次装药；在此过程中，会听到1次“咔哒”声。（3）吸入：先呼气至残气量，不可对着吸嘴呼气；将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气；然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5~10 s，缓慢恢复呼气；如需吸入多个剂量可重复上述过程。（4）关闭：吸入所需剂量后，使用完毕后用干净的纸巾擦净吸嘴，盖上并旋紧瓶盖，用水反复漱口，漱液吐出，不要咽下。适用于6岁以上的儿童。

使用都保装置，需要注意以下事项：（1）在第1步装药时，如果没有竖直拿住都保装置，致取药剂量不准确，会造成装药剂量减少，影响疗效。（2）尽量把旋柄拧到底（竖直握住都保中间部分，将底座旋转），然后再回到原来的初始位置，这样就往吸入器加入了1个剂量的药物；一般先往前旋转到底，再往后旋转到底。（3）除拆开新的包装，首次使用时，需要旋转3次（听到3次“咔哒”声），其中前2次为初始化，第3次为首次装药；之后装药时只需要旋转1次；但在第1次旋转时，只能向某一方向旋转到底，在旋转第2次或以后，才能向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，回到初始位置；不要随意多次来回旋转，虽然随意旋转不会导致药物丢失，但会导致剂量指示窗显示剩余剂量不断减少，当显示为0时，容易让人以为药已经用完而弃用，造成浪费。（4）不要对着吸嘴呼气，以免潮气进入装置内造成粉状药物结块而堵塞螺旋通道，不慎将气呼入都保吸嘴内，可能会损失吸入剂量，建议重新装药和吸药。（5）吸嘴放置太深、太浅或角度放置不当，都会影响吸入效果，唇舌或牙齿挡住吸嘴，或药物吸附于上腭或舌面；吸气动作不正确，没有用力深吸气，直接影响吸入的实际剂量；用力深长的吸气，不要用蛮力快速短促的吸气，伴随1次用力深吸气，应有轻微抬头后仰的动作。（6）装药1次，感觉吸入力度不够，需要2次或更多次地吸入；2次吸入给药，可导致药物的沉积剂量不均，协同作用不能充分发挥；需要多加练习，尽量一气呵成。（7）将都保装置拿出口中，屏气5~10 s（年幼儿童可能屏气时间较短），没有不适的情况下尽量屏气。（8）每次吸药后及时漱口，不要将漱口水吞下，以减少药物在口咽部的沉留所带来的声音嘶哑、真菌感染等不良反应；注意在漱口时，仰起头，进行深咽喉部漱口；建议每天的吸入时间可放在孩子早晚刷牙前，既可以保证不忘记药物吸入，又可以保证有漱口清洗口腔的过程。（9）在漱口完毕后，用干布或干纸巾把吸嘴外侧擦拭干净，严禁使用水或液体擦洗吸嘴。（10）都保装置的剂量指示窗可显示剩余剂量，每20个剂量单位有1个数字标识；当指示窗出现红色时，表明还剩10吸；当红色记号0到达指示窗中部时，提示药物已用完。（11）当红色记号0到达指示窗中部时，提示药物已用完时，如果摇动都保装置，还会发出响声，那是内置的干燥剂产生的，切勿以为还有药物继续“空吸”治疗。（12）每次用完后应旋紧瓶盖，请勿拆装都保装置的任何部分。

干粉吸入剂优点是使用快捷，携带方便，操作较 pMDI 更容易，吸气启动无需抛射剂，可使用纯药物。缺点是治疗效果与吸药速度有关，需要患者学会正确的吸入方法，低龄儿无法使用。

4儿童使用吸入装置时常见的错误

所有吸入疗法的基础都需要正确使用吸入装置，以提高药物疗效和患者的依从性^［16］。一项研究发现在1975年至2014年，前20年与后20年哮喘患者使用吸入器的错误方式并没有改善。pMDI最常见的错误是协调性差、吸气速度和/或深度不够、没有吸入后屏气；使用前未将气雾剂摇晃5~6次使用，使用第2剂药物未间隔30 s。DPI常见的错误是不正确准备，吸药前未呼气至残气量，吸气结束后未屏住呼吸10 s^［17］。男性、年龄小、母亲受教育程度高、接受过3次及以上培训的儿童正确使用吸入装置的频率较高^［18］。一项5 000多名患者的多中心横断面研究显示，使用pMDI患儿在吸入前即喷药及DPI患者吸气流速不足为哮喘控制不良的关键因素^［19］。

压缩雾化器是我国儿科大力推广的吸入装置，在儿童雾化吸入疗法的实施过程中仍然存在误区和不合理、不规范的地方，需要引起重视。2016年关于《医用雾化器注册技术审查指导原则(2016年修订版)》对雾化器的外观设计、安全性及药液输出量等提出了具体技术规范要求，并明确提出了“制造商应公布雾化器产生的雾粒等效体积粒径分布曲线，应公布雾粒的中位粒径”，并提出了对雾化管道材质中塑化剂的评估要求，为规范雾化吸入器生产和销售创造了条件。故医护人员或家属在选择雾化器时应选择有明确标出雾粒中位粒径的产品，适合范围在1~5 μm^［20］。另外，雾化面罩使用的乱象不容小觑，雾化面罩属于第一类医疗器械，一项研究收集了某省5所三甲医院使用的13种雾化吸入器包装及使用说明书信息，并发放500份患者调查问卷，对雾化器开启后的使用要求与临床使用现状进行总结、比对和分析。其中11个为国内生产，4种开启后使用时限标注不明确，占36.6%；2个国外生产，使用时限标注明确；重复使用一次性面罩的人数占89%，专人专用占100%^［21］。长期使用一次性面罩，容易滋生细菌，通过检测雾化面罩使用时间3 d、7 d，＞7 d后细菌培养的研究发现，＞7 d组细菌污染情况明显高于使用3 d组^［22］。为避免雾化增加感染的情况发生，家长及医护人员应根据雾化面罩的说明书执行，如为可以反复使用的面罩应做好专人专用、保管和定期消毒。

临床上为患儿选择吸入装置时，应多方面考虑，选择吸入装置时建议考虑“3W-H”：谁使用（Who）？使用什么药物（What）？在哪里使用（Where）？如何使用（How）？结合儿童及家长实际情况选择合适的吸入装置，并认真指导儿童或家长使用吸入装置，定期随访与培训，以期达到最好的临床疗效。

5基于儿科医联体的儿童哮喘吸入技术质量控制

随着儿科医联体建设的深入，儿童哮喘在基层医院长期随访已经逐渐开展，需要加强建设基于儿科医联体的质量控制体系，其中重要的一环就是吸入治疗技术的质量控制，关乎儿童哮喘的整体治疗结局。目前关于儿童哮喘吸入治疗技术的指导细则和质控标准是一个“空白点”，虽然儿童哮喘管理可以深入基层，但质量要求并不能松懈，更需要定期在基层进行质控检查。上海市医学会儿科分会呼吸学组和上海儿童医学中心儿科医疗联合体（浦东）专家制定了相关的吸入治疗技术的评价标准，分为“质控督查内容与要求”和“应用知识评价”2个部分，分别对正确的操作步骤和关键的应知应会知识进行考核，对儿童哮喘的常用吸入治疗不同装置：压缩雾化器，pMDI+储雾罐（使用面罩），准纳器和都保装置，分别制定了不同的考核评价标准。在实际质控检查中，可以采用现场质控和网络质控相结合的方法；由于医联体成员单位众多，只要质控要求细化和可操作，网络质控一样可以达到效果，但需要注意质控后的反馈和指导。医联体成员单位的医务人员，所有从事儿童哮喘管理的医师和护士，可以上传不同吸入装置使用的录像，以及通过“问卷星”采集应知应会知识，由医联体核心组专家进行考核和点评，不断提高吸入治疗技术的准确性。采用上传录像进行考核，优点是能节省人力成本和交通成本，集中考核，通过回放不遗漏考核评分点；缺点是对拍摄录像的人员有一定要求，如果拍摄距离、角度不理想，会影响考核细节判定，如果上传录像质量不理想，需要重新录制或到现场进行考核。以下是4种不同吸入装置“质控督查内容与要求评分表”和“吸入治疗应用知识评价”（表1~8），设定的场景是需要吸入治疗的患儿首次使用这些吸入装置，第一次接受医务人员的指导。