肝癌的预防（第二篇）：肝癌的危险因素

成为大外科临床医生二十余年，成为肝胆外科专业医生十余年，诊断治疗过近万例肝胆肿瘤病人，接触过的病人越多，越是感觉到普通人对于肝癌的认识非常有限，甚至存在很多误区。曾经在央视、北京卫视做过很多肝癌防治相关的科普内容，根据广大群众的反应，不断调整具体内容和表现形式。2022年4月我在Bilibili上做了几期肝癌科普视频，普遍反响不错（喜欢看视频的朋友可以戳下面的超链接）。今天将相关内容整理成文字发表，希望能给更多人答疑解惑。

上一篇，我们已经了解到，中国的肝癌发病人数居于世界首位，而总体治疗效果不太理想，死亡风险很大（“不痛不痒”的肝癌，怎么成了恶疾？）。所以除了发病之后积极进行治疗，更重要的一点就是在发病之前积极预防，清除各种导致肝癌的高发因素，从根源上减少肝癌的发生。这一期，我们就来谈谈引发肝癌的高危因素（肝癌能预防吗？要警惕这六大危险因素！）。

目前公认肝癌高危因素有六个：肝炎病毒感染，酗酒，长期食用黄曲霉毒素污染的食物，脂肪肝，其他各种因素引起的肝硬化，肝癌家族史。后两个因素，各种因素引起的肝硬化，肝癌家族史，所占比例很低，而且具有很大的不可控性，我们不做讨论。前四个因素，肝炎病毒，酗酒，黄曲霉毒素，脂肪肝，引发肝癌的机理目前比较明确，相应的也已经有比较可靠的预防措施，我们重点谈一谈。

第一，我们谈一下肝炎病毒感染。肝炎病毒主要分为5个类型，分别是甲乙丙丁戊，用英文字母表示就是ABCDE，非常的简单明了。其中甲丁戊三个类型的肝炎病毒，经消化道传播，通常是急性感染，有很明确的症状，治疗后可以很好的控制，不会形成慢性肝炎。乙肝和丙肝通常是隐性感染，没有明确的症状，很容易形成慢性肝炎。乙肝病毒是一种双链DNA病毒，丙肝病毒是一种单链RNA病毒，大家要记住这一点，病毒的结构特点直接决定了预防和治疗措施的不同。

乙肝病毒具有三层结构，外层保护膜，内层保护壳，核心DNA双链。就像是一个快递包裹，外层是快递包装袋，内层商品包装盒，最里面是商品。乙肝病毒粘附到肝细胞表面后，脱掉外层保护膜，内层物质注入肝细胞内，相当于把快递包装袋扔在门外。病毒进入细胞后进一步粘附在细胞核上，脱掉内层保护壳，将核心的双链DNA注入细胞核内，相当于你拆掉商品包装，拿出商品使用。在肝细胞核内，乙肝病毒双链DNA闭环，然后开始复制，复制足够多DNA之后，这些双链DNA从细胞核释放出来，在细胞质内重新包装，包上了内层保护壳和外层保护膜，然后从这个肝细胞释放出去，再去感染其他肝细胞。这个过程就像是在工厂里生产完产品，包装商品包装盒和快递袋，发快递到其他地方。经过反复的感染和释放过程之后，全部肝细胞都会被感染。

丙肝病毒也有三层结构，感染肝细胞的过程和乙肝病毒大致相似，不同点在于：丙肝病毒不进入细胞核，进入细胞后，在细胞质就开始复制增殖，然后包装后再次释放。

那么，肝炎病毒感染怎么就引起肝癌了呢？大概的原理是这样的：乙肝病毒的DNA进入细胞核之后，有可能会整合到人体自身的DNA上，这样就改变了人体DNA的正常序列和结构，以这些改变了序列和结构的DNA为模板，复制出来的新细胞和正常细胞就不一样了。就好像一条生产线，把设备参数修改了，生产出来的产品就不一样了。丙肝病毒RNA也是类似的原理，改变了细胞内蛋白质复制的正常模板，细胞生产的功能蛋白质和以正常的就不一样了。另一方面，还记得我们刚才讲过的吧，病毒进入肝细胞时，会把外膜留在细胞外，一部分病毒外膜就脱落了，还有一部分会一直黏在细胞表面。这些病毒外膜会被人体免疫细胞识别出来，然后免疫细胞就会认为表面带有病毒外膜的肝细胞有问题，进而把这个肝细胞杀灭掉了。随着时间推移，越来越多的肝细胞被杀伤，需要生产新的肝细胞以填补空缺，但是产生的新肝细胞，有可能是DNA或者RNA已经被篡改了，是不正常的肝细胞。这些异常肝细胞逐渐积累，量变到质变，就形成了肝癌肿块。

那么病毒性肝炎罹患肝癌的风险有多大呢？根据本世纪初中国大陆和台湾省的流行病学统计，慢性乙肝肝硬化患者，发生肝癌的风险，是正常人群的大约80-100倍，慢性丙肝肝硬化患者，发生肝癌的风险，是正常人群的15-20倍.

说完了肝炎病毒，第二个危险因素，就是长期酒。说到饮酒，有些兄弟姐妹会说，我不喝白酒，太粗鲁。有情调的会说，我只喝红酒，比较传统的会说，我只喝黄酒。不喝白酒没有危险吧？确实，不同的酒类饮品对肝脏造成的损伤是存在差异的，但是饮酒导致肝癌，这其中主要致病因素的是酒精、或者说乙醇，与乙醇的输入量和摄入时长直接相关。

摄入的乙醇量如何计算呢？饮酒的毫升数*酒的度数*0.8，得到就是每次饮酒摄入的乙醇量。男性，如果每天乙醇摄入量超过40g，差不多相当于一瓶小二锅头，或者4瓶啤酒，时间超过5年，就可以认定为酗酒。女性减半，如果每日乙醇摄入量超过20g，超过5年，也认定为酗酒。那么如果每天饮酒量不多，换算下来不到10g，达不到酗酒的标准，危险不大吧。事实上，乙醇造成肝损伤具有阈值效应，达到一定的饮酒量或饮酒年限，就会极大增加肝损伤风险。也就是说单次饮酒量少，但是持续的时间足够长，一样会造成严重肝损伤。

那么酒精是如何致癌的呢？ 乙醇进入人体后，10%通过汗液、尿液、胃肠道排出，90%需要通过肝脏代谢，才能排出。乙醇在肝内代谢过程中所产生的中间产物乙醛，对肝细胞有直接毒害作用。导致酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。通常酗酒3-5年后，酒精肝炎就会发展成肝硬化。酒精引发肝癌的基本原理与肝炎病毒类似：一方面，乙醛可以破坏DNA正常结构，形成异常DNA，破坏蛋白质合成的正常过程，形成异常蛋白质；另一方面，乙醛可以直接导致肝细胞发生变性、坏死。这样一来，正常肝细胞被不断破坏，新生的肝细胞中含有大量异常的细胞，随着异常细胞积累，量变到质变，逐渐形成肝癌病灶。

第三个危险因素是黄曲霉毒素。黄曲霉素广泛存在于土壤、水源、各种动植物中，特别容易污染花生、玉米等作物，储存不当的花生和玉米是最容易被黄曲霉大面积污染的食物。其他诸如：、稻米、大豆、小麦，甚至核桃、辣椒，都可能被黄曲霉毒素污染。主要是由于食品长期储存，储存环境潮湿，导致黄曲霉繁殖生长。

黄曲霉毒素是主要由黄曲霉或其他类似的霉菌产生的次生代谢产物，致病机理与酒精类似，在被人体摄入后，主要在肝脏中蓄积，能够干扰正常RNA和DNA的合成，进而干扰细胞蛋白质的合成，导致细胞突变和功能损伤。大量摄入：导致急性肝炎、出血性坏死；小量摄入：肝细胞变性、慢性损伤、肝硬化。随着正常肝细胞被破坏，异常肝细胞逐步积累，量变到质变，就形成了肝癌病灶。

第四个危险因素是脂肪肝。全称应该是非酒精性脂肪肝，因为大量饮酒也可以引起脂肪肝，但是归类到酒精性肝病中，前面已经讨论过。这几年大家对脂肪肝也比较熟悉了，与肥胖、2型糖尿病密切相关，与富含饱和脂肪酸或者是富含果糖的高热量膳食结构，以及久坐少动的生活方式密切相关。有些女性会说，我长期节食，保持身材，脂肪肝肯定与我无关。也不全是这样的，营养不良、减肥手术后体重急剧下降，也可以引起继发性脂肪肝。在没有摄入过多脂肪的情况下还会出现脂肪肝，主要与肌肉蛋白质过多分解和脂质新生反应有关。大家要记住，营养摄入一定要均衡，任何营养成分摄入量都有一个适宜的区间，多了或者少了都会引发问题。

讲了上面四种肝癌的危险因素，简单总结一下：肝炎病毒、酒精、黄曲霉毒素、脂肪沉积，一方面可以导致正常肝细胞破坏；另一方面可以导致肝细胞内DNA、RNA损伤，以及蛋白质合成障碍或异常，进而形成异常细胞；经过反复肝损伤后，异常肝细胞逐步累积，形成癌肿。了解了肝癌的危险因素以及这些危险因素的致病机理后，我们如何有针对性的预防和治疗这些危险因素，从而避免罹患肝癌呢？下一篇，我将给大家介绍肝癌高危因素的防治措施。