腹膜后纤维化的诊断有多难（三）

患者转至我院肝胆胰腺外科二病区后，于6月18日行64排增强螺旋CT检查，结果回示：1、腹膜后占位，考虑腹膜后纤维化可能，请结合临床评估；2、右肺中叶微结节，建议定期复查；3、双肺下叶少许慢性炎症；双肺少许陈旧性病变；双侧胸膜局部增厚；4、左乳小钙化灶；5、纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结；6、肝内门静脉期稍低密度灶，请结合临床评估；7、脾小血管瘤可能；8、双肾小囊肿；9、体尾部胰管扩张；6月19日复查CA199:481.5u/mol ，较4月12日的89.5u/ml 和5月27日的304u/ml 呈进行性升高，为进一步明确患者腹膜后肿块性质，与患者家属沟通后考虑准备行“腹膜后肿物穿刺活检，碘粒子植入术备胰体尾切除术”，于是在2022.06.22 09:20至2022.06.22 13:00在全麻下行胰腺肿物穿刺活检，碘粒子植入术。术中发现：肝脏大小颜色质地未见明显异常，胆囊大小形态正常，肝外胆管未见明显扩张，胰腺体部一直径约6cm 质硬肿块，位置固定，侵犯腹腔干、肠系膜上动静脉，肝总动脉旁可见数枚肿大质硬淋巴结，余腹腔脏器未见明显异常。打开胃结肠韧带，暴露胰腺肿瘤，穿刺针穿出3条白色肿块组织，经家属过目后送快速病理检查，结果提示恶性。确定肿块边界后，粒子针分点多次置入肿块内，共置入碘离子140枚，创面出血点缝扎止血，冲洗腹腔，检查创面无明显出血，于创面放置2片止血材料，于胃小弯侧及胰腺肿块穿刺旁分别留置腹腔引流管1根，自腹壁戳孔引出体外妥善固定，清点器械无误后逐层关腹，并施防肠粘连药物预防肠粘连，术后诊断：1、胰腺癌，2、体尾部胰管扩张；穿刺胰腺肿瘤家属过目后送快速冰冻提示：（胰体尾肿物）胰腺组织，间质纤维组织增生，期间可见不规则分布的腺体伴异型，考虑肿瘤；细胞印片：发现异形细胞；患者诊断基本明确，由于术中发现肿块较大，直径6cm ，且已侵犯腹腔干、肠系膜上动静脉，肝总动脉旁也见淋巴结转移，考虑外科给予姑息放疗，对于已经发生转移的肿瘤患者（非广泛转移），选用碘125粒子置入治疗，可达到有效控制转移灶生长，保持器官功能、减轻疼痛的目的，适用于邻近重要血管、神经或脏器部位，传统手术、外放疗、消融治疗风险高的肿瘤，如包括胰腺癌在内的腹膜后肿瘤、邻近膈肌和胃肠道的肝肿瘤、纵隔肿瘤、门静脉癌栓、盆腔肿瘤等，是在尽力延长患者生存时间的同时保证患者生命质量且创伤相对较小的手术方式。

患者术后经过抗感染、抑酸、保肝及改善循环、止痛、营养支持等对症治疗后病情平稳，并逐步好转，术后病理结果回示：胰体尾部肿物，穿刺活检组织：结合免疫组化，符合腺癌；后于6.28复查腹部CT示：1.胰头及腹膜后占位并碘离子植入术后改变，请结合临床评估；2.胰体尾萎缩并胰管扩张；肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结；3.肝脾多发粒子；脾梗死；肝内多发异常灌注可能；4.双肾小囊肿5.腹腔少量积液6.所示胸腔积液、下肺膨胀不全 7.右肺中叶结节。后继续给予上述治疗至病情好转并平稳，至此患者终于在漫长的求医路上，明确了诊断并根据病情制定了合适的诊疗方案，就诊过程画上了一个圆满的句号。

对于患者的未来，我们仍需重视并及时复查，嘱咐患者随时注意症状体征的并即使及时复查。回顾患者的诊疗流程，不难看腹膜后纤维化，这样一个不太常见的疾病诊断有多困难！对于应用合理的临床思路思考，一步一步历经多次检验、检查、穿刺、活检，都还没有达到确诊的程度，甚至于最后通过手术打开腹腔才算是最终明了确诊断。所以，胰腺癌的早期，发病?相当隐蔽，诊断十分困难，需要我们医生更加优化我们的诊疗思路，更加细致全面的考虑病情发展及病理生理变化，尽可能疾病的发生发展变化过程有掌控全局的能力，才能最大程度是患者收益！路漫漫而其修远兮，我们每一位从医者都需谨思慎行！