浅谈胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）指源于主胰管或胰管主要分支有大量黏液分泌的乳头状肿瘤。

IPMN具有恶变潜能，早期确定并采取适当手术方式或随访方案处理，对于获得良好预后十分关键。

一、分型

根据胰管受累情况，IPMN可分为3种类型：

（1）主胰管型（main duct-IPMN，MD-IPMN）：恶变率较高，60%～70%

（2）分支胰管型（branch duct-IPMN，BD-IPMN）：恶变率略低，15%～-25%

（3）混合型（mixed type-IPMN，MT-IPMN）：恶变率认为与主胰管型相似

二、组织病理学

2019版WHO胰腺肿瘤分类将IPMN分为：

IPMN伴低级别异型增生（low grade dyplasia，LGD）、

IPMN伴高级别异型增生（high grade dyplasia，HGD）、

IPMN伴浸润性癌；

后两者通常被认为是恶性病变

在切除的MD-IPMN中，HGD和浸润性癌的比例分别高达61.6%、41.3%；

而切除的BD-IPMN标本中，HGD和浸润性癌的比例分别为31%、18.5%。

三、诊断

1.临床表现：

整个胰腺均可受累，胰头及钩突部最为常见，

因肿瘤生长缓慢，大多数患者仅在健康体检时发现而无任何症状。

部分出现上腹部疼痛，恶心、呕吐，腰背部疼痛，梗阻性黄疸，反复发作的胰腺炎

2.实验室检查：

血清CA19-9升高与恶性IPMN相关，敏感度为79%～100%，

但在正常范围内的CA19-9水平并不排除恶性可能。

3.囊液分析：

对超声内镜引导下细针穿刺活检获取的囊液进行综合分析，可能提高诊断的准确性。

二代测序技术（NGS）测定囊液中的KRAS和GNAS突变可区分黏液性与非黏液性肿瘤，

KRAS/GNAS突变见于73%的黏液性肿瘤，

而GNAS突变被认为仅存在于IPMN中，因而可作为鉴别IPMN与MCN的指标。

然而，不管囊液CEA水平还是KRAS和GNAS突变均无法鉴别良恶性病变。

因此，目前不做为常规推荐。

4.影像学检查：

MD-IPMN常见于胰头，为边界相对清晰的囊实性混合病灶，特征性表现为主胰管弥漫性或节段性扩张，可延伸至分支胰管，管腔内充满黏液，囊肿壁有时出现增厚增强并可见强化的乳头状结节。

BD-IPMN多见于钩突部，病灶呈分叶状或葡萄串样，可见分隔，与主胰管相通，BD-IPMN也可能出现主胰管扩张。

MT-IPMN则同时出现MD-IPMN、BD-IPMN的表现。

四、手术策略

目前缺乏IPMN最佳治疗策略高度统一的国际共识。

2017年修订版福冈指南将IPMN恶性危险因素分为“高危特征（high-risk stigmata，HRs）”和“忧虑特征（worrisome features，WFs）”（表1）。

2018版欧洲循证指南则采用绝对指征（absolute indications，AI）和相对指征（relative indications，RI）的手术策略（表2）。

目前国外指南均建议所有适合手术的MD-IPMN患者均应接受手术治疗；

而MT-IPMN发生HGD和浸润癌的几率与MD-IPMN相当，故治疗策略与MD-IPMN相同。

对于BD-IPMN，在切除的BD-IPMN中恶性病变（HGD、浸润性癌）发生率为25.5%（6.3%～46.5%），

而浸润性癌的发生率也达17.7%（1.4%～36.7%）。

因此，任何有HRs、AI的患者，只要适合手术也应接受手术治疗。

而欧洲指南支持更积极的策略，如果适合手术的患者存在一个或以上RI，

或在有严重合并症且未进行EUS的患者中发现两个或以上RI，则建议手术切除。

手术方式主要取决于肿瘤位置、大小、有无邻近侵犯及恶性征象，

具体包括胰十二指肠切除术、保留脾脏或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺中段切除术、全胰腺切除术以及肿瘤剜除术，存在HFs、AI时应联合标准的淋巴结清扫。

五、随访策略

1.未行手术切除的IPMN随访：随着时间的推移IPMN进展的风险会增加，故对无手术指征的IPMN患者应终生随访，直到不再适合手术为止。

MRI应作为首选的影像学随访监测方法，在怀疑存在壁结节等恶性病变高危特征时进一步行EUS、EUS-FNA。

2.手术切除的IPMN随访：对于仍适合手术的患者，术后均继续进行随访监测直至不再适合手术治疗。

六、预后

IPMN预后比胰腺导管腺癌好，

非浸润型术后5年生存率77%~100%，浸润型5年生存率仅为24%。

（参考《中华肝脏外科手术学电子杂志》2022年第11期）