单孔腔镜下保留乳头乳晕腺体全切+胸肌前假体植入术

发表者：王瑾人已读

乳腺癌——刀过乳无痕，进阶篇！

近日，天河区的刘女士（化名）去做体检，乳腺彩超发现左乳肿块，体检医生告诉她恶性可能性大，建议她抓紧时间去专科医院进一步诊治。爱美的刘女士上网查询后得知中山大学肿瘤防治中心的王瑾医生团队，擅长腔镜下保乳手术，不仅可以保留乳房，还没有疤痕。刘女士便很快来到了王医生的门诊。

不能保乳，也能美丽

入院后，刘女士完善了相关检查，乳腺彩超和MRI都提示：左乳9点方向肿物，大小2cmx1.9cm，贴近乳头。遂行左乳肿块穿刺活检，病理结果确诊“左乳浸润性癌”。从彩超和MRI的结果来看，腔镜下保乳虽有难度，但仍然可行。然而，乳腺钼靶提示：左乳内象限结节，左乳外上象限聚集分布多形性钙化灶，均考虑为恶性, BI-RADS 5类（图1）。

“显然，这样广泛的病灶，是不适合保乳手术的”，王医生说到。听到不能保乳，刘女士突然神色暗淡，焦急地问“那就只能全切吗？医生还有别的办法吗？”。王医生安慰道：“先别着急，不是所有人都适合保乳手术，对于需要全切的病人，我们还有很多种方法恢复乳房外形。鉴于你的情况，我们可以做保留乳头乳晕皮下腺体全切（NSM）+I期假体植入，而且这项技术我们还可以在腔镜下完成，仅在腋窝皱褶处有手术切口。”刘女士听闻，欣然同意该治疗计划。

图1. 乳腺钼靶cc位可见左乳头旁内侧肿块、左乳外上象限钙化灶

刀过乳无痕

经过术前充分评估（图2），9月22日，在手术麻醉科的积极配合下，王瑾医生团队按制定的方案，为刘女士实施了经腋窝入路单孔腔镜下NSM+I期假体植入+腋窝淋巴结清扫术。手术团队仅在在李女士的腋窝隐蔽处取一个4cm手术切口，用于淋巴结处理和放置腔镜器械，采用充气法建立操作空间，镜下完成皮瓣游离和腺体切除（图3）。以往开放性胸肌前假体植入需2张补片包裹假体，王瑾医生团队采用“降落伞法”放置钛网补片，仅需1张补片便可均匀覆盖假体，为病人节省上万元费用。此外，该团队也没有使用价格较高的单孔腔镜专用套管装置，而是使用切口保护套、手套等自制了一套腔镜单孔通道，不仅制作简便，也大幅降低手术费用（图4）。

图2. 术前测量假体型号

图3. 腔镜下游离乳房后间隙

图4.自制单孔腔镜通道

术后刘女士恢复顺利，无出血、感染、皮下气肿等并发症，胸壁及腋窝引流管10天后拔除（图5）。最终病理结果提示为：左乳浸润性导管癌 pT1N2M0 IIIA期 luminalB1型，现已完成第1程辅助化疗。

腔镜下NSM+胸肌前假体植入的优势

基于外科技术的发展以及材料学的进步，乳腺外科不再是一切了之，而是追求更安全、更美观、更微创的手术方式。将假体置于胸肌后是重建的经典术式，利用胸大肌覆盖并支撑假体，但由于胸肌后间隙容积有限，大部分病人需要离断胸大肌下方止点并联合补片方可达到自然的乳房垂度、减少由于胸肌收缩产生的运动畸形。近年来出现的钛网补片，具有重量轻、机械性能高、生物相容性强及亲水性良好等优势，可替代肌肉用于覆盖假体，因此使胸肌前乳房重建成为可能。该方法无需游离胸大肌、明显减轻疼痛、避免运动畸形，并且美观度佳。此外，胸肌后假体重建的病人放疗后，胸大肌受辐射影响会出现纤维化，导致其包膜挛缩发生率为胸肌前的3倍，且发生Ⅲ-Ⅳ级的包膜挛缩风险更高。通过腔镜完成乳房重建可以在隐蔽部位设计切口，重建乳房上无瘢痕，美容效果较好。此外，腔镜下操作对肌肉、组织的牵扯挤压减少，皮瓣血运保存更完好，降低坏死率、感染率及假体取出率等。