急性中耳炎要不要滴耳朵？

发表者：岑伟杰人已读

急性化脓性中耳炎（简称“急性中耳炎”），是一种细菌感染引起的中耳急性感染性炎症。中耳是一组包括鼓室（鼓膜的里面）、鼓窦、乳突、咽鼓管的结构，能够最直观的看到的结构就是位于外耳道最深部、鼓室外面的鼓膜了，中耳炎是通过观察鼓膜来诊断的。

急性中耳炎的治疗以抗生素为主，包括全身用和局部用抗生素。全身用抗生素有口服、注射剂型，局部用抗生素即滴耳剂，最常见的是氧氟沙星滴耳液（属于喹诺酮类类）。

在门诊中，经常会有患者/患者家属问到——要不要（用局部用抗生素）滴耳朵呢？

咽鼓管途径vs外耳道-鼓膜途径

这个问题要和中耳感染的途径说起。中耳感染的途径有2种。第一种是咽鼓管途径，即感染经鼻腔-鼻咽-咽鼓管累及中耳，这是急性中耳炎发生的经典原因，例如急性上呼吸道感染（感冒）或者急性鼻窦炎后并发了中耳炎，某些加重咽鼓管负担的情形会使个体容易发生急性中耳炎，例如过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大/鼻咽部肿物、腭裂、头颈部放疗后、过于用力擤鼻/鼻腔盥洗、大气气压迅速改变（如飞机降落时）等。第二种是外耳道-鼓膜途径，即感染经外耳道、穿孔的鼓膜进入中耳。而教材中提到的血行感染，极少见（原文），在临床中是经常不考虑的。

鼓膜穿孔的原因有多次中耳炎发作、鼓膜外伤，或者医疗需要（如需要鼓膜置管、鼓室注射给药）。到底需要多少次急性中耳炎发作才会引起鼓膜穿孔，目前并没有定论，对于存在耳鼻喉基础疾病的患者来说，需要的次数可能相对较少。

因此我们可以把急性中耳炎分为鼓膜完整的急性中耳炎、鼓膜穿孔的急性中耳炎。这可以是同一次患病的前后阶段；另外一种情形是鼓膜本身就穿孔了。严格来说，由于多次急性中耳炎发作导致了鼓膜穿孔，再次发生中耳感染的情形，应该叫慢性化脓性中耳炎活动期（原本的状态叫静止期）；但就抗感染治疗来说，并不会作如此精细的区分。

有些罹患急性中耳炎的朋友，可能会记起近期有过游泳的情形。会问到：会不会是耳朵进水引起的中耳炎。根据中耳感染的途径，水中的病原体是经咽鼓管、或者是经穿孔的鼓膜进入中耳的：对于一个鼓膜完整的个体来说，感染是经咽鼓管途径引起的；对于一个鼓膜本身即穿孔的个体来说，感染既可能经咽鼓管，更可能经穿孔的鼓膜引起（外耳道比咽鼓管宽多了），这个并不好确定。反正，呼吸道感染/中耳炎其间是不建议游泳的。

正常的鼓膜vs急性中耳炎的鼓膜

鼓膜的厚度仅有0.1mm。但鼓膜的结构很精密，鼓膜的紧张部分为上皮层、纤维层、黏膜层，鼓膜的松弛部仅有上皮层和粘膜层。上皮层性质接近皮肤，黏膜层性质接近呼吸道黏膜（所以中耳炎性质上还是呼吸系统疾病）。鼓膜完整的情况下，滴耳药物会被挡在鼓膜的外侧，无法进入中耳，而且药物并不易穿过完整的鼓膜进入中耳内。鼓膜还是很“厚”的。

因此，当急性中耳炎鼓膜穿孔或考虑外耳道内的脓液是来自中耳时，可以使用局部用抗生素滴耳液。局部用抗生素滴耳液不能穿过完整的鼓膜进入中耳内。这种情况下只能使用全身用抗生素，使抗生素能够经血液循环进入中耳内。

预计随着群体中急性中耳炎发作频率的减少、治疗变得更加及时，需要滴耳朵的患者会越来越少。