什么是腰椎峡部裂？应该怎么治疗？

1. 峡部裂定义

腰椎峡部裂是青少年及儿童人群中引起腰痛的常见原因之一，青少年腰痛患者中有近13%-47%由峡部裂所致。那么什么是峡部裂？峡部的位置具体在哪里？如下图所示，在腰椎椎体的后方，上下关节突和椎板相交的部分就是峡部，英文为isthmus，原意是指连接两块大陆的狭长地带，两侧为海洋。引申过来，腰椎的峡部就是指连接椎板和前方椎弓根及椎体的结构。峡部裂即指腰椎峡部断裂，或称为峡部不连。如果双侧峡部断裂，则导致腰椎后方的椎板与椎体连接中断，使后方的稳定性丧失，容易导致腰椎滑脱。

图1 左图示从侧位观察到的腰椎峡部（红色箭头），右图为从后方观察到的双侧腰椎峡部（红色箭头，黑色部分示意峡部断裂的形态）

图2 左图为峡部裂导致腰椎滑脱的示意图，右图为峡部裂（白色箭头）伴腰椎滑脱患者X线片。

2.峡部裂的发病率及易患人群

腰椎峡部裂的发病率随年龄增加而增长，婴幼儿及不能行走的人群中几乎不存在峡部裂，青少年及儿童的发病率为约为5%，成年人群发病率为5%-7%。病理因素有多种，包括发育因素、站立行走、负重、体育活动、家族因素等。反复伸展和旋转腰部的活动是峡部裂的重要诱因之一，例如体操运动员、举重运动员、军队士兵、跳水运动员、板球投手等相对高发，在一些专业运动员中其发病率可高达47%。峡部裂多发生在第四节和第五节腰椎，占90%以上。

3. 峡部裂的症状

青少年及儿童的腰椎峡部裂起病比较隐匿，多数表现为活动后腰痛及腰活动受限，这些人可能经常参与高冲击力和体能要求较高的运动，与慢性反复损伤或者急性外伤可能有关。出现神经症状的情况比较少见，当峡部裂导致腰椎滑脱较明显引起神经压迫时可以伴随下肢放射痛麻木等。也有部分峡部裂伴有腰椎滑脱患者表现为脊柱侧弯，侧弯程度往往不重，可能与肌肉痉挛或者不对称滑脱有关。

因临床上导致腰痛的因素很多，当以腰痛为主诉就诊且检查发现峡部裂时，应当仔细鉴别有无其他因素导致的腰痛，如腰肌劳损、腰椎间盘突出、腰椎滑脱等。具体应咨询专科医师。

4. 峡部裂该如何治疗？

对于没有症状的峡部裂无需特殊治疗，定期观察即可。对于伴有腰痛等症状的峡部裂，首选保守治疗。总体而言，80%-85%以上可以保守治疗成功。治疗措施包括：暂停引起腰痛的体育活动、适当休息、应用消炎止痛药物、必要时也可以佩戴特制的防止躯干伸展和旋转的支具等，等症状缓解后逐步康复锻炼，包括强化核心肌群、屈髋肌群和腘绳肌拉伸等。

值得注意的是，经过适当保守治疗后，有相当一部分患者虽腰痛缓解，但峡部没有骨性愈合，此时也不必担心，因峡部缺损可能通过纤维瘢痕连接实现了稳定，大多无需进一步治疗。

5. 腰椎峡部裂什么时候应该手术治疗？

多数学者认为保守治疗3-6个月以上无效者可以考虑手术治疗，但不绝对，有时需要综合考虑患者职业特点（例如是否与体育特长、职业生涯等有关）、社会因素等来确定。主要的手术方式为直接峡部裂修补手术，能够保留节段的活动度。北医三院骨科腰椎专业组选择做峡部裂修补的标准一般是：椎间盘无明显退变（Pfirrmann I级、II级），年龄＜35岁，滑脱I度以内且进展风险低，无明显的椎间不稳定。修补方法一般为椎弓根螺钉-椎板钩固定+峡部清理植骨。对于间盘退变严重、存在不稳定或者滑脱迅速进展者建议行腰椎融合手术。

图3 腰椎峡部裂修补术后X线片

小结：腰椎峡部裂是引起青少年及儿童腰痛的常见因素之一，需要反复伸展和旋转腰部的运动是峡部裂的重要诱因之一，因此在某些运动人群中相对高发，当有难以缓解的腰痛时应及时检查予以排除。绝大多数腰椎峡部裂患者经适当保守治疗成功，对于保守治疗3-6个月以上无效者可以考虑手术治疗。

（郭新虎 北京大学第三医院骨科）

参考资料：

1. Crawford CH 3rd, et al. Current evidence regarding the etiology, prevalence, natural history, and prognosis of pediatric lumbar spondylolysis: a report from the scoliosis research society evidence-based medicine committee. Spine Deform, 2015, 3(1): 12-29

2. Bridwell and DeWald’s Textbook of Spinal Surgery, Chapter 60.

3. AO脊柱外科学：脊柱外科手术精粹：17章 腰椎峡部裂和滑脱 （郭新虎 李危石译）

4. http://orthopaedicprinciples.com/2015/10/spondylolysis-spondylolisthesis/

5. Beutler WJ, et al. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis: 45-year follow-up evaluation.