常见的腰椎疾病：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、退变性腰椎侧弯畸形

绝大部分人在一生中的某一阶段都会有腰痛的经历，引起腰痛的原因多种多样，有一些是非特异性的如腰肌劳损、腰背肌筋膜炎等，还有一些是由腰椎疾病引起，需要进行及时而准确的诊断和治疗。腰椎疾病主要以腰椎退变性疾病为主，人群中最为多见且为大家所关注，主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、退变性脊柱（腰椎）侧弯等。下面就简单为大家介绍一下这几类常见的腰椎疾病。

1. 脊柱的解剖

为更好地理解常见腰椎疾病，首先需要了解脊柱尤其是腰椎的解剖特点。成人脊柱由26块椎骨组成，是整个身体的中轴骨，承接头颅、胸廓及骨盆，起到“顶梁柱”的作用，由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、骶骨（5节骶椎融合而成）、尾骨（3-5节尾椎融合而成）。因腰椎的英文为Lumbar, 所以5节腰椎简写成L1-5，骶骨英文为Sacrum，所骶椎简写成S1-5，例如第四节与第五节腰椎之间的椎间盘简写成L4-5椎间盘，第五节腰椎与第一节骶椎之间的椎间盘则简写成L5-S1椎间盘

图1 脊柱的构成

腰椎位于胸椎和骶椎之间，连接躯干与骨盆，是我们人体很重要的承重部位，而且拥有很大的活动度。腰椎的骨性结构包括前方的椎体和后方的附件结构（包括椎弓根、椎板、上下关节突、横突、棘突），椎体和后方附件结构共同围成的管性结构为椎管，椎管内最主要的结构是走行的脊髓及神经。腰椎椎间盘是连接两个相邻腰椎椎体的纤维软骨盘，周围部是致密的相互交错的纤维环，中央部是髓核，富含水分和胶冻样物质，柔软而富有弹性，在腰椎运动时可以增大运动幅度、承受压力、缓冲震动以及保护椎管内神经。

图2 椎间盘的位置及结构

腰椎椎管内神经结构的分布：脊髓终止L1椎体水平，再往尾端变为马尾神经位于腰椎椎管内，每一节腰椎水平都有相应的神经根从椎管内经过椎间孔发出，成为支配下肢及下腹部的周围神经。

图3 腰椎椎管内的神经分布

2. 腰椎间盘突出症

首先大家需要明确“腰椎间盘突出”与“腰椎间盘突出症”的区别。“腰椎间盘突出”是一个影像学的定义，指椎间盘组织超出了正常的边界，通过CT或者磁共振即可诊断。正常人随着年龄的增加、椎间盘承受的负荷应力不断增加，最终都会有不同程度的椎间盘突出，大多数情况下不会产生症状，也无需特殊处理。而“腰椎间盘突出症”是一个临床诊断名词，是指在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射性疼痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。腰椎间盘突出症多发生于20-50岁的人群，可能与椎间盘退变、过度负荷、急性损伤、长期震动、妊娠等有关，如汽车司机、办公族或长期弯腰负重工作的人群相对高发。

80%-90%的腰椎间盘突出症都可以通过合理的保守治疗措施得以症状缓解，尤其是适用于初次发作，卧床休息症状能够减轻的患者，是不伴有显著神经损害患者的首选治疗方法，但后期临床症状复发率为25%左右。当存在以下情况时可以手术治疗：（1）病史超过6-12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中症状加重或反复发作；（2）腰椎间盘突出症下肢放射性疼痛剧烈，或出于强迫体位，严重影响工作或生活；（3）出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为相应支配肌肉无力或出现会阴区麻木、大小便无力失禁等。

主流的手术方式包括开放性的腰椎间盘摘除术、以经皮内镜为代表的微创手术和腰椎减压固定融合术。只要手术指征把握得当、术式选择合理，均可以取得不错的临床效果。具体手术方式的确定需要结合患者间盘突出的具体情况、术者的技术特点以及患者意愿来确定。

图4 白色箭头所示为磁共振图像显示的突出的椎间盘，黑色箭头为相应拟图所示的突出的椎间盘压迫神经根，*号所示区域为椎管内未受到压迫的马尾神经。

3. 腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎间孔狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、间歇性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。其中神经源性间歇性跛行是该病最典型的临床表现，即症状通常在行走一定距离后出现，一侧或双侧腰酸，下肢疼痛、麻木、乏力、沉重感、发凉等，腰部后伸时可加重，当身体前倾、坐位或卧床休息后症状缓解或消失，然后再行走至一定距离后，上述症状复现，经休息后又缓解。开始可行走数千米，逐渐减少，病情加重后只能行走数百米甚至几十米。

腰椎管狭窄症以中老年人多见，多发生于50岁以后，女性更多见，随年龄增加发病率逐渐上升。主要的病生理机制是腰椎的退变，随年龄增加、脊柱的老化，出现间盘突出、韧带肥厚、褶皱，小关节增生及脊柱不稳定等共同导致腰椎椎管容积减小，神经受压迫。

图5 形态正常的椎管（左）与严重狭窄的椎管（右），正常椎管内可以清楚看到神经根和马尾神经（箭头所指区域内的黑点），而严重狭窄的椎管内神经已经受压明显聚集在一起，无法分辨。

轻中度腰椎管狭窄症通常对非手术治疗有良好的反应，因此对不伴有明显神经损害的腰椎管狭窄症应首选保守治疗。治疗方式包括适度休息、避免加重因素、物理治疗、药物治疗、硬膜外类固醇注射治疗等。当保守治疗3个月以上无明显效果且严重影响生活质量，或出现明显神经损害表现时，可以考虑手术治疗。治疗方式多种多样，包括单纯神经减压手术（微创或开放）、减压固定融合手术、椎体间融合手术等。

4. 腰椎滑脱（症）

腰椎滑脱是指腰椎椎体相对于下位椎体的向前移位，最常见的类型包括峡部裂性腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱，前者是指因为腰椎后附件的峡部断裂，导致维持后方稳定的结构失效从而使椎体前移，可以是发育因素所致也可以是反复的应力负荷刺激或外伤所导致，例如举重运动员就是峡部断裂导致腰椎滑脱的高危人群。退变性腰椎滑脱是指骨性结构完整无断裂的情况下产生的滑脱，病因主要是腰椎的退变、老化，以及肌肉韧带等的变弱及松弛等。影像学上的腰椎滑脱如果无症状，大多不需要特殊治疗，当因为滑脱导致腰痛、神经受压导致狭窄产生疼痛麻木等症状时，可以诊断为“腰椎滑脱症”，其中部分患者可能会与“腰椎管狭窄症”有所交叉，两者兼有。腰椎滑脱（症）的手术指征大致同腰椎管狭窄症，即保守治疗无效或者产生严重神经损害表现时可考虑手术。

图6 峡部裂性腰椎滑脱

5. 退变性脊柱（腰椎）侧弯

退变性脊柱（腰椎）侧弯是指在骨骼发育成熟后由于脊柱退行性变而引起的侧弯畸形。发病机制可能与椎间盘退变、小关节退变、肌肉韧带退变、骨质疏松等综合因素有关。主要发生于50岁以上人群，女性更为多见。除侧弯本身外，可以伴随有间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱等，轻度的退变性侧弯可无任何症状，只需要定期观察及加强锻炼即可。当退变较重或者侧弯角度较大时，可产生腰痛，椎管狭窄压迫神经时可产生下肢疼痛麻木或间歇性跛行。当有以下情况时可以考虑手术：（1）进行性加重的腰背痛和间歇性跛行，保守治疗无效；（2）神经损害表现；（3）侧凸进行性加重伴失稳，或合并冠状面和矢状面上的失平衡。手术方式多样，包括单纯神经减压手术、减压加短节段固定融合以及长节段脊柱矫形等，治疗方案较为复杂，需依据患者具体病情、权衡利弊而定。

图7 退变性腰椎侧弯正侧位X线片

以上就是几种常见的腰椎退变性疾病，当您在生活中出现难以缓解的腰痛、下肢放射性疼痛麻木、间歇性跛行、会阴区麻木等情况时，应及时就医并完善相关检查，确保医生能够根据您的情况制定合理的治疗方案。

（郭新虎 北京大学第三医院骨科）

参考资料：

1. 脊柱外科学-陈仲强主编

2. 腰椎间盘突出症诊疗指南（2020）中华骨科杂志

3. Rothman-Simeone The Spine（6^th edition）

4. 《腰椎椎体间融合术》 李危石 译

5. 腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年) 中华医学杂志

6. https://www.trialexhibitsinc.com/library-item/lumbar-spine-anatomy-1

7. https://stl-pain.com/what-we-treat/spondylolisthesis/