脑转移瘤局部治疗新进展

脑转移瘤（BM）是转移性癌症患者中一种常见的并发症，需要同时治疗颅内外疾病，此外，病人的症状也必须如此处理，治疗特别具有挑战性。各疾病单元之间的生存率有显著的差异。例如，可观察到HER2阳性的乳腺癌脑转移瘤患者具有2年以上的长期生存率，而其他疾病，如即便是Karnofsky评分状态良好的非突变型非小细胞肺癌（nonmutated non-small cell lung cancer(NSCLC)）的年轻患者，的中位预后生存期只有约1年。

对于出现症状的脑转移瘤患者，局部治疗包括立体定向放射外科治疗（RS）、神经外科手术切除和全脑放疗（WBRT）仍然是主要的治疗方法。

最近的临床试验主要关注新的治疗方法，包括保护海马的全脑放疗WBRT，或新的治疗组合，如手术切除后脑转移瘤床的术后放射外科治疗，或将放射外科应用于多个（可多大10个病灶）脑转移瘤的治疗，以降低神经系统的副作用，保持对颅内病灶的控制。此外, 全身系统疗法成为尤其是无症状或少症状（oligosymptomatic）疾病的脑转移瘤治疗的更重要的组成部分。最近的III期试验允许纳入脑转移瘤患者，而脑转移瘤患者加入后所进行得针对脑转移瘤的特异性试验进一步拓展了对脑转移瘤患者的全身治疗疗效的认识。作者对脑转移瘤局部和系统治疗的进展全面作出综述。

脑转移瘤局部治疗的新进展

尤其对于有症状的脑转移瘤患者，即刻缓解症状是必要的。脑转移瘤的局部治疗是治疗的重要支柱（backbone）。局部治疗的类型主要依据脑转移瘤的数目和大小。一般来说，对脑转移瘤数目不超过3处，病灶直径小于3cm的患者，大多采用放射外科治疗。而多发脑转移瘤患者更倾向于使用全脑放疗治。然而，越来越多地考虑使用SRS治疗多发脑转移瘤，目的是限制脑组织受辐射照射。

全脑放疗的适应指征和应用的新进展

考虑到全脑放疗的对神经损害的副反应和对神经认知方面的副作用，全脑放疗WBRT的应用是存在争议的，并进行过批判性的讨论，而且最近的一些关于脑转移瘤局部治疗新进展的研究侧重于重新定义全脑放疗的适应证和应用方法。最近一项多中心的前瞻性观察研究所提出的假设，放射外科SRS引起的神经认知能力下降的副作用比全脑放疗WBRT的少，也适用于不超过10处的脑转移瘤患者。应用SRS局部治疗的总体生存率(OS)并不低于只有2-4处脑转移瘤接受SRS治疗的患者。SRS治疗研究的队列中，很少发生类似与全脑放疗相关的副作用，包括脑白质病（leukoencephalopathy） 或神经认知功能退化（deterioration of neurocognitive function），进一步支持对于不超过10处的脑转移瘤单独应用放射外科治疗疗效不低于全脑放疗。

考虑到放射外科治疗的微创性，可以对根据组织学基础具有放射耐受性（例如来自黑色素瘤）的脑转移瘤局部进行高剂量辐射，以及与全脑放疗相比副作用少，放射外科治疗SRS确实对于选择后的多发的较小的脑转移瘤患者是合适的的治疗方案，且生存预后良好(Karnofsky状态评分＞70)。

一个脑转移瘤局部治疗的重要的新进展是全脑放疗关于海马保护的进展，因为海马神经元受破坏被认为是神经认知能力下降的主要原因。重要的是，几乎从未在海马区观察到脑转移瘤。因此，有选择地避开这个易受损的脆弱区域并不会导致更高的颅内复发率。最先的一批研究已验证了该新式的全脑放疗的可行性和安全性，显示确实能通过全脑放疗中保护海马来保护神经认知功能。