腘下段侧支动脉旁路手术 l 文献指南（翻译：王天元）

摘要

一名患有糖尿病和终末期肾功能衰竭的74岁男性因多趾坏疽和右脚足跟溃疡以及慢性肢体威胁性缺血需要血运重建。然而，作为膝下常见靶点的胫前动脉、胫后动脉和腓动脉出现阻塞或钙化，被认为是不合适的旁路靶点。取而代之的是，沿着胫后动脉区域发展了一条侧支动脉，并用这条动脉进行了搭桥手术。

这是一个案例报告，显示了在远端腘下段成功的侧支动脉旁路移植术。（J Vasc Surg 病例和创新技术 2021；7:30-4。）

关键词：腘动脉病变；附带旁路；慢性威胁肢体的缺血

慢性肢体威胁性缺血（CLTI）可以通过最佳的血运重建和创面管理来解决。特别是，糖尿病和终末期肾病与预后不良和创面愈合延迟显著相关。^1,2患有这些合并症的 CLTI 患者腘下动脉严重钙化和动脉粥样硬化段的发生率很高，导致血管内治疗困难和需要对动脉段进行旁路移植术。^3-5众所周知，这些患者的生活质量很差。⁶腓肠内侧动脉和膝下动脉之前曾被报道为侧支旁路移植术的靶点。^7,8我们描述了一名因CLTI导致前足和足跟溃疡发生广泛坏疽的患者，该患者在远段无合适的受体动脉进行吻合，并且需要在腘下动脉远端的侧支动脉进行远端旁路。患者在出院时同意将信息用于研究和发表。

案例报告

一名 74 岁男性因CLTI入院治疗。1个月前，他的右脚多个脚趾出现溃疡，前足出现大面积坏疽（图。1, 一个）。尽管在 CLTI 发作前他可以走动，但在医院他使用了轮椅并因脚痛入院。

他患有终末期肾病并定期进行血液透析。检查：右脚呈红色，足背、跖面内侧和外侧的皮肤灌注(SPP)分别为17、24 和41mmHg。C反应蛋白值14.5mg/dL。创面、缺血和足部感染 (WIfI) 分类表明临床阶段4(W3, I3, fI2)。计算机断层扫描显示从髂总动脉到足动脉的严重钙化（图。1,乙）。动脉内数字减影血管造影 (IADSA) 显示腘动脉段有两个狭窄病变。只有腓动脉 (PA) 是通畅的，另外2条腘下动脉表现出慢性完全闭塞，远端无合适的受体动脉吻合（图。1,C）。

有趣的是，沿胫后动脉区域形成了侧支动脉。选择血运重建以改善足部缺血。首先，由于腘动脉段存在明显的狭窄病变，因而采用补片成形术进行了动脉内膜切除术，目的是增加流入腘动脉段的动脉流入量。（图2,A）。

随后，通过引流和清创术截除了前脚，以控制深部组织感染，尽管在基于血流重建和PA通畅的血运重建术后SPP并无改善；然而，创面愈合延迟了2个月（图2,B 和 C)。不幸的是，右脚跟出现一个新发溃疡（图2,D)。此时考虑进行初级截肢；但患者在CLTI发病前可行走，第一次血运重建后疼痛缓解，足部感染得到控制，全身情况逐渐好转。

即使出现新的足跟溃疡，他也不同意大截肢。需要额外的手术血运重建手术来改善创面状态。基于 IADSA 的发现，我们决定重建侧支动脉灌注到足段，原因如下：

（1）PA 已经直线开通到踝关节，但不意味着血运重建，且足部缺血尚未解决；

(2) 基于血管小体概念的直接血运重建，重建侧枝动脉灌注到足段似乎对创面愈合有效(图2, E)。即使旁路移植术不成功，吻合部位的动脉损伤也不会影响随后的侧支动脉通畅，因为侧支动脉的血源PA是通畅的。他最终同意了这个挽救他肢体的计划。在俯卧位，使用右上肢静脉以相反的方式从膝下腘动脉到侧支动脉进行搭桥手术。(图2,F）。在跟腱和腓骨之间做1个皮肤切口。通过术中使用多普勒探头和血管造影来搜索侧支动脉，并在剥离神经后最终追踪到胫神经束（图2, G）。用微夹夹住动脉。通过8-0 聚丙烯连续缝合线，在吻合的的每个足跟和足趾上放置3个角缝线来吻合(图2, H)。

尽管吻合后的移植物流量为5mL/min(VeriQ System;Medistim,Oslo,Norway)，但我们通过微导管(Argyle PI Catheter；Cardinal Health,Dublin,Ohio)连续将几种药物插入静脉移植物。将导管经皮插入静脉移植物的分支中，该分支是在静脉移植物采集期间预先留下并使用6-0聚丙烯缝合线固定在分支和皮肤上的。肝素和前列腺素E1通过导管连续给药，如下所示：肝素(200u)和前列腺素E1(2mg/h)连续给药7天（通常，2000u肝素与20mg前列腺素在20mL盐水中混合，并以2mL/h的速率连续给药）。继续给予肝素和血管扩张剂，以防止血栓形成并降低动脉阻力，直到静脉移植物的管腔表面再内皮化。⁹随后，通过引流和清创术截除前足，以控制深部组织感染，尽管在基于血流重建和PA通畅的血运重建术后SPP并无改善。虽然术后1个月移植物流量增加到67mL/min，但术后3个月由于移植物的负性重塑，流量下降。为了实现创面愈合和长期疗效，需要进行多种手术，包括2次血运重建、3次移植物翻修、3次清创术和皮肤移植术（图3, A和B)。所有手术均在局部麻醉或下肢神经阻滞下进行，不是全身麻醉。¹⁰使用血栓抽吸导管(KANEKA,Tokyo,Japan)在血栓切除术后的进行简单的旧球囊血管成形术以保持移植血管通畅(图 3,C)。移植物的通畅性一直保持到创面完全愈合。关于他的活动，一直使用轮椅直到创面愈合。然而，他的行走能力并未完全恢复（在帮助下站立）；并且在移植物通畅且创面愈合后几个月，他最终因营养不良和胆管炎而死亡(图3,D)。然而，血运重建使该患者完全摆脱了严重的静息痛，缩短了卧床时间并改善了他的食欲和饮食摄入量。他对生活质量的提高感到满意。

讨论

我们报告了一例取得创面愈合的侧支动脉搭桥手术。尽管治疗策略困难且存在技术限制，特别是自体静脉可用性有限、动脉严重钙化且没有通常的靶动脉，但通过分期血运重建实现了创面愈合。

所述侧支动脉未命名，在本例中沿胫神经下行至外周。IADSA也呈现出螺旋状外观；因此，它被确定为侧支动脉。手术结果还表明，该动脉在解剖学上与胫后动脉不同。它可能是由于在腘下动脉和足部动脉系统慢性完全闭塞后交替血流以保护组织而异常发展的。出现了新的足跟溃疡，这意味着需要进一步的血运重建来解决足部缺血。因此，我们决定针对侧支动脉进行血运重建。

关于血管内治疗的可能性，我们认为临床结果（包括技术成功或通畅持久性）无法预期，因为胫骨前动脉和胫后动脉均因严重钙化而完全闭塞，并且足段无流出道。 计算机断层扫描成像是接近目标动脉的良好指南（图 3, E)。动脉未见钙化，直径较小。尽管侧枝旁路移植术并非有意进行以预测足底弓灌注，但它是成功的，因为如图所示(图3,D)，并实现伤口完全愈合。

关于侧支动脉旁路移植术的前期报道，只有膝周动脉段相关的文献。必须满足各种标准才能实现侧支动脉搭桥的生理原理：侧支动脉在其整个长度上必须没有疾病，它们的直径必须与小腿远端动脉的直径相当，并且必须与其他侧支动脉相连和原始动脉。⁸在目前的案例中，侧支动脉从大腿下部中部延伸到足底区域，动脉直径恒定，这似乎可以作为旁路目标。由于在移植体节段观察到的动脉呈现螺旋状外观，因此未将其作为旁路移植术的远端目标。此外，它们是唯一的动脉流出道，由于可能被损伤，避免了在该段进行的外科手术。此外，侧支动脉血运重建作为带有血管体概念的直接血运重建，应用于该透析患者。关于其优势，Barral 等人⁷得出的结论是，当大隐静脉不够长、没有其他流出血管可用或其他流出血管钙化且不能安全夹住时，这种技术特别有用。就其缺点而言，如本报告所示，移植物通畅率可能很差。通过超声检查进行的定期移植物监测显示，移植物变窄伴随移植血流量减少，并且随着负性术后重塑以适应侧支动脉和远端流出动脉的直径，移植物直径被减少一半。

因此，移植失败的可能性可能远高于膝周侧支动脉搭桥；我们必须牢记这种可能性，并且经常进行静脉移植监测是必不可少的。¹¹这种类型的旁路移植术非常特殊，只有在其他常规旁路技术无法使用时才应作为最后的手段使用。¹²在了解了首选标准和缺点后，侧支动脉可能是旁路靶点的一种选择，即使它发生在远端腘下段。因此，该手术的候选对象应限于具有满足特定解剖条件的侧支动脉并且其侧支动脉作为足段流出道未闭的患者。与持久的移植物通畅相比，保持行走能力并具有良好自体静脉的患者更适合该手术。

结论

我们在CLTI患者的远端腘下段进行了侧支动脉搭桥手术，并实现了创面愈合。侧支动脉可用作腘下动脉和足部动脉严重病变患者的旁路靶点。