看病有时需从“无”处寻求“有”

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Y女士，31岁，骑车下班时被后方汽车掀翻，当场意识障碍，右侧枕部皮下血肿。幸运的是她被尽快送到了我们重症病房。根据CT图像显示，我们很快确诊她为疑似脑挫裂伤和明确的左侧急性硬膜下血肿。与慢性硬膜下血肿发病缓慢、少见因血肿死亡相反，急性硬膜下血肿常常变化极快，一旦血肿扩大，便可能迅速危及生命。但是，该患者第一时间查体：生命体征平稳，完全清醒，言语表达清晰，只是叙述头痛剧烈，恶心，精神状态差。根据中国颅脑创伤外科手术指南，“患者意识清醒，生命基本体征正常，而其血肿层厚最厚处低于1cm，中线移位小于0.5cm”这个关于急性硬膜下血肿可以暂不手术的客观依据，我们决定一方面做好必要时开展手术治疗的准备，一方面先尝试保守药物治疗。

＃2

在同家属交待病情，征得其同意后，我们开始实施在前期临床研究中证实可以有效促进慢性硬膜下血肿吸收的他汀联合地塞米松血肿疗法。我采用的是4周立普妥（阿托伐他汀钙）联合地塞米松治疗，然后再逐步变成单药阿托伐他汀钙应用治疗方案。同时，为了缓解血肿导致的颅内压增高，我还应用了高渗盐水与甘露醇交替脱水治疗方案。结果表明，患者对该治疗方案反应良好：1周左右头痛明显减轻。不到2周，已经可以在护士指导下在病床上活动。2周时复查CT，见颅内血肿已经消失殆尽（图），随即转出重症病房。

＃3

上周四，是我出门诊日子。一位帅气小伙子带着锦旗到我门诊，自我介绍他是Y女士的爱人，说他爱人不到一个月就出院回家休养了，除了腰椎一个椎体骨折必须卧床之外，其他一切良好，感谢我让他爱人这么快恢复。01

＃4

实际上，在外科临床实践中，我们常需根据患者临床症状体征、影像学表现和是否具备手术条件来取舍手术，但却经常遇到按照指征需要保守治疗，却无公认有效保守治疗方案的情况。直到今天，世界上还没有公认有效的、可以促进出血吸收的成熟药物或治疗方案，多数出血性疾病都属于“无药”可用的情况。我们幸运地发现了他汀单独或与地塞米松联合治疗可以促进硬膜下血肿吸收，因此，近10年来，在遇到不需要手术、拒绝手术和不能手术的急性硬膜下血肿患者，我通常会在征求患者或者患者家属意见后，尝试着给这些患者进行他汀单药或者他汀联合地塞米松治疗。

＃5

到今天为止，经过我谨慎筛选、资料齐全的，接受了他汀或他汀加地塞米松治疗方案的急性硬膜下血肿患者共有10例，全部经保守治疗治愈。可以说，在治疗急性硬膜下血肿这个疾病过程中，我和我的这些幸运的患者朋友们，有了“从“无”处寻求“有”的”全新体验。但急性硬膜下血肿很容易发生骤变，导致患者生命危险，为此，虽然我介绍了我的初步经验，还是希望读到这个经验的同行重视急病风险，在有强大重症监护团队支持下和可熟练处理急病变化时，谨慎采用我的这个个案经验。