救患者一命，我却不知道做得对不对

这是一位89岁老年女性。因恶性淋巴瘤大B细胞型（据说原发部位在肝脏，但已经长到口腔），经历了n次化疗。在化疗中发现肝硬化及食道静脉曲张，脾脏亢进导致的血小板减少，化疗后不仅全血系下降，还一度确诊化疗后腹膜炎……一个多月前，老人家头部轻微受伤，一个多月后的某天夜晚，突然不适，意识变差，被紧急送到当地医院血液科。头CT确诊双侧硬膜下血肿，其中左侧巨大（图1），右侧疑似有新鲜出血。我电话中得知她凝血功能全线飘红，血小板很低，意识障碍。当时的主管医生说量血压后袖带压痕都压出了满手臂的出血瘀斑，担心脑出血持续，认为患者很难存活。家属也做好了后事准备。

我和患者儿子关系良好，因此应邀为他母亲诊疗。此前已经建议当地医生给患者输血小板和冷沉淀，并建议使用少量高渗盐水。大约9个小时后我看到了患者，输完高渗盐水后患者已由昏迷转为嗜睡，可单字回答提问。输完血小板后，患者血小板也只有3万/ml，但代表凝血程度的D二聚体超正常值14倍，她一方面凝血过度，一方面有硬膜下新鲜出血，面临脑疝风险；还有严重肝硬化，免疫力低下，具有明确的手术禁忌证。但是，如果不手术，患者昏迷会逐步加深，很快就继发肺炎，诱发腹膜炎，血栓形成；如冒险手术，则患者很可能发生大出血，死亡风险高。有没有折中方案？

我看患者在输液，静脉穿刺处并无淤血。我想如果用最细的针穿刺患者颅骨，放出一点硬膜下血肿，是不是可以避免常规钻孔手术带来的巨大出血风险？一旦操作成功，则可以解除脑疝风险、甚至改善意识，为后续治疗带来机会。我曾经来此地会诊过，当地的脑外科科主任很信任我，给我看他的设备：一个国产硬通道颅骨钻孔工具盒，钻头直径只有3mm，长度2.5cm，算上颅骨厚度，完全可以安全抵达血肿而不会穿到脑子。我们决定冒险。但我们商定了原则：只做一侧，旷置右侧；只局麻，不镇静；尽量缩短操作时间。因家属沟通零障碍，我们连夜实施了这个最小创口的锥颅术，操作迅速成功，并看到浓黑的血喷涌而出。此时，刚才还嗜睡的老人开始清醒，因刀口稍有疼痛，抱怨声音洪亮。不到半小时我们结束操作回到病房。我交待系列注意事项后，决定第二天开始他汀加激素治疗，以促进残余血肿吸收和预防手术侧血肿复发。

次晨老人已清醒，家人开始喂她米粥。复查头CT见左侧血肿完全消失，右侧血肿并没有增大，但左侧基底节似乎有点状出血，可能跟患者术中清醒，挣扎活动有关。我庆幸当时的单侧穿刺决策，否则可能导致双侧基底节出血，后果将非常严重。当天上午即拔除引流管。下午，患者已坐床上吃青菜炒肉片和粥，好像马上就可以回家正常生活一样。

术后患者情况并不一帆风顺：第1，2天过度兴奋，第7天低热，双肺底少许炎性反应，腹部CT报腹膜炎，凝血功能仍然一片红，血小板还很低，还贫血，白细胞降到750/ml，心衰指标不正常。但术后3次复查头CT，未手术侧的血肿也减少，老人已开始下地走路，声音洪亮，饮食良好。我预判，脑出血风险已经变成次要矛盾，化疗后严重血象抑制和基础病已成祸首。我让老人逐步下地站立活动，希望通过直立活动，激活免疫，减少肺部继发性炎症和减少血栓风险。虽然她肿瘤化疗后的巨大风险仍没有解除，但总体向好、可以谨慎乐观。我认为，这种伴有严重并发症的高龄患者，不必追求化验指标完全正常，可以让她在“不完美”中保持一般状况的尽量完美（图2）。

如今，治疗告一段落，但回顾诊疗过程，我仍困惑：这样在特定情境下违背外科禁忌证的逾越，已然是错了；但我们有他汀加激素治疗慢性硬膜下血肿的特效方案，给我一点机会，血肿就大概率可控，结果证实患者结局良好，对患者而言则是对的……亲爱的朋友们，我是对还是错？