肝癌的预防（第三篇）：肝癌的预防措施

成为大外科临床医生二十余年，成为肝胆外科专业医生十余年，诊断治疗过近万例肝胆肿瘤病人，接触过的病人越多，越是感觉到普通人对于肝癌的认识非常有限，甚至存在很多误区。曾经在央视、北京卫视做过很多肝癌防治相关的科普内容，根据广大群众的反应，不断调整具体内容和表现形式。2022年4月我在Bilibili上做了几期肝癌科普视频，普遍反响不错（喜欢看视频的朋友可以戳下面的超链接）。今天将相关内容整理成文字发表，希望能给更多人答疑解惑。

前两篇，我们已经了解到：中国的肝癌发病人数居于世界首位，而总体治疗效果不太理想，死亡风险很大（“不痛不痒”的肝癌，怎么成了恶疾？）；肝炎病毒、酒精、黄曲霉毒素、脂肪沉积，是诱发肝癌的最重要的危险因素（肝癌能预防吗？要警惕这六大危险因素！），这一篇，我们讲一讲如何进行有效的防治（肝炎转为肝癌，这些预防要素你要知道）。

简单来说，预防措施就是治疗肝炎病毒，戒酒，注意食品保存，治疗脂肪肝。所谓“兵来将挡水来土掩”。这其中，肝炎病毒的防治，我们重点谈一下。

这几年伴随着新冠疫情的迁延，大家对传染病的防治措施都比较熟悉了。三条基本原则：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。新冠患者要集中隔离，这是控制传染源，患者和健康人群都要戴好口罩，这是切断传播途径，健康人群都要去打疫苗，这是保护易感人群。对于肝炎的预防，也是遵循同样的套路。首先，控制传染源，也就是要对乙肝患者进行积极的治疗。通常我们把肝炎患者分为三类人群：急性患者、慢性患者、携带者。急性患者，有乏力、厌食、黄疸等症状，肝功能异常，病毒指标阳性，病程不超过6个月，慢性患者，和急性患者有类似的临床症状，但是病程超过半年；病毒携带者：没有肝炎症状体征，肝功能正常，但是病毒指标阳性持续6个月以上。需要强调的是，无论急性、慢性还是携带者，他们的血液都具有传染性，而且慢性患者和病毒携带者作为传染源意义更大。因为这两类患者由于症状不明显，常常被认为是正常人，从而忽视的应有的防护措施。如果说，急性、慢性、携带者都有传染性，那传染的风险程度一样吗？这个问题问得非常好。传染的风险程度是不一样的，但是与急性、慢性、还是携带者的分类没有相关性，传染程度传染性高低与血液中肝炎病毒DNA或者RNA含量呈正相关。病毒DNA/RNA含量越高，说明病毒复制越活跃，病毒量越大，传染性越强。

对于乙肝5项的检验单拿，应该怎么解读呢？虽然是乙肝五项，但是大家注意看，最重要的，是检验单最上边两行，分别标注的是：HBsAg（表面抗原），HBsAb（表面抗体）。HBsAg表面抗原，就是我们在前一期讲到的，病毒表面的最外层保护膜，相当于快递的最外层包装袋，表面抗原阳性，说明病毒还在进行复制和播散，可以理解为，快递在不断投寄，才会有外包装袋被撕下来扔在各家各户门外。HBsAb表面抗体，是人体在识别表面抗原后产生的保护性抗体，相当于对快递包裹的表面特征进行了记录，一旦监控到有类似的包裹被投递，立刻就会分拣出来处理掉，不让他投递出去。所以通常只要有表面抗体存在，乙肝病毒基本就很难在人体内兴风作浪，都封印在各个肝细胞之内了。除了这两项，其他三项：、HBeAg（e抗原）、HBeAb （e抗体），HBcAb（核心抗体），对于判断病毒肝炎的转归也有临床意义，我就不深入展开讲了。通过乙肝5项如何评估病毒复制的严重程度呢？是不能评估。要评估病毒复制的严重程度，必须检测血液中乙肝病毒DNA的含量。

丙肝病毒检验单没有乙肝病毒检验单那么复杂，基本原理是一样的。有抗体，说明感染过丙肝，但是要判断病毒复制的程度和病毒传染性的高低，必须检测丙肝病毒RNA的含量。

说完了传染源，我们来说传播途径。乙肝和丙肝病毒都是经过血液/体液接触进行传播的。最直观的，就是输血传播。其实乙肝丙肝的传播，不需要输血这种级别的血量，很微小量的血液或者体液交换，就可以完成传染。比如：健康人与病毒携带者共用牙刷或者剃须刀，患者口腔或者皮肤上有微小的破口，恰好健康人的口腔或皮肤上也有微小破口，这就有可能引起传染。再比如，纹身器械、牙科器械未经彻底消毒就多人混用，或者多人混用注射器，只要其中一个人有肝炎病毒，就有可能传染给其他人。丙肝病毒大多是以这一类方式传染的。以此类推，无保护措施的性生活，也有传染肝炎风险。但是这些都不是最主要的传播途径。最重要的途径是母婴传播，也就是患有乙肝或丙肝的母亲在分娩时，胎儿经过产道，这个过程中胎儿的皮肤和粘膜全程暴露在母亲的血液中，有很高的几率被传染。根据统计，我国乙肝患者和携带者当中，有接近50%是母婴传播患上乙肝的。

讲完了肝炎病毒的传染源和传播途径，最后，来说一下保护易感人群，也就是如何防治。“防治、防治”，包含了预防和治疗两层含义。具体的措施，还要回到乙肝和丙肝病毒的特点上来。首先，乙肝病毒，是双链DNA结构，双链在复制过程中能够互相校验，所以有高度的稳定性，丙肝病毒，是单链RNA结构，复制过程中缺乏监督，具有很强的随意性，变异度很高。在网上有个段子嘛，说单身狗的生活随心所欲，婚后的二人世界互相束缚，用来描述双链和单链结构的特性很贴切。双链结构由于稳定性强，几乎不会变异，所以可以制作相应的疫苗进行主动免疫。单链结构由于变异太大，所以目前的科技水平还无法制备稳定的疫苗。另一个特点，乙肝病毒，穿过细胞膜进入细胞质之后不做停留，而是会再穿入细胞核之中进行繁殖。丙肝病毒，穿过细胞膜进入细胞质之后就开始繁殖了。而抗病毒药物只能渗透进入细胞质，很难进一步渗透进入细胞核。这样呢，抗丙肝病毒的药物能够有效杀灭大部分丙肝病毒，都在细胞质内吗，达到治愈的效果，而抗乙肝病毒的药物，只能杀灭游离在外的乙肝病毒，控制住病毒在肝细胞之间的播散，但是很难深入细胞核内，所以很难达到根治效果。

总结一下，可以相对的认为“乙肝好防不好治，丙肝好治不好防”。对于乙肝，要尽早注射疫苗，高风险人群，比如医护人员，还要定期注射加强针，如果不幸感染，需要做好长期服药的准备，并且每年复查乙肝DNA。对于丙肝，只能尽量避免接触患者血液体液，如果不幸感染，积极服药治疗，尽早使丙肝RNA转阴。当然，详细的治疗措施，大家还是要到肝病专科医院就诊，遵循专业医生的意见。

对于另外三个肝癌危险因素，最重要的就是从生活方式入手进行预防。比如说，人生有三大爱好，抽烟喝酒烫头，必须忍痛戒掉一个，尽量少饮酒、甚至不饮酒。再比如说，避免在潮湿环境下长期储存食物，已经霉变的食物要直接丢弃，不能说洗一洗煮一煮就重新变得干净又卫生了，霉菌可能被洗掉或者高温破坏，但是黄曲霉毒素能渗透进食物很深，难以被完全清洗或高温破坏。肥胖患者要注意减肥，增加运动量，不能总安慰自己，没写就是零卡，然后放开了吃，要控制饮食摄入，有长期脂肪肝的患者，要及时就医，做相应治疗。

我们把肝癌最重要的四个危险因素以及相应的预防措施梳理完毕。会有患者悄悄问，王大夫，我已经感染肝炎病毒很多年了，我已经饮酒很多年，已经出现肝硬化了，现在按你说的这些办法预防，也来不及了。还有什么办法能完成惊天大逆转吗？非常遗憾，在目前科技水平下，肝硬化是不可逆的，除非进行肝移植，否则现有治疗手段和措施，只能使肝硬化的进程停止下来，但是没办法把肝脏从硬化状态逆转回正常状态。已经出现肝硬化的病人，就是明确的肝癌高发人群了，一方面要采用我们前面提到的各种措施，使肝损伤的进程尽快停止，另一方面，就是动态监控身体状况，及早发现癌变的病灶。

肝癌会伴随哪些值得注意的症状呢？比较常见的包括：右上腹疼痛、食欲减退、消瘦、发热、黄疸、肝脏肿大、腹胀。可能会有人拿着学习笔记提问，王大夫，我记得你在前一篇文章讲过，肝癌缺乏早期症状，难于早期发现啊。非常正确。上面说到的症状，都是肝脏进展到中晚期才会出现的。所以，有肝硬化、有肝癌高危因素的患者，绝对不能因为自己没有主观不适、没有任何不舒服的感觉，就认为自己没有肝癌。一定要定期进行体检。

根据我国卫健委发布的《原发性肝癌诊疗规范》，具有肝癌高危因素的人群，六个因素：肝炎病毒感染，长期饮酒，长期食用黄曲霉毒素污染的食物，脂肪肝，其他各种因素引起的肝硬化，肝癌家族史，具有任意一种因素的患者，每6个月就要做一次体检，包括：肝脏超声和血液AFP甲胎蛋白。超声检查或AFP有任何可疑异常，就要做进一步的详细检查。

除了B超之外，肝脏的影像学检查有很多种，超声检查是最简便的，但也是最粗略的。核磁检查，是目前公认无创检查中准确性最高的。CT检查，准确性不如核磁高，优点是可以同一次检查中进行更大范围的扫描。PET-CT，最贵的检查，常被大家认为是终极大杀器，其实不是这样，他的准确性不如核磁高，优点是便于寻找全身各处潜在的转移灶。有一点要特别说明，为了准确判断肝内病灶性质，一定要打造影剂，做增强扫描。造影剂能更好的显示肿瘤内部血流特征。就好像黑夜里你分不清前方的人影是谁，打开手电筒照一下，能看得更清楚。很多患者听说增强，就担心辐射增强了，不是这样的。首先，有辐射的是CT，超声和核磁共振不存在辐射，其次，单次CT照射的剂量也绝对是在安全范围内的，第三，造影剂增强的是图像的对比效果，不是辐射的剂量。所以大家放心使用造影剂。

AFP（甲胎蛋白），目前是临床诊断和监控肝癌最常用的血液标志物，敏感性和特异性都比较高。但不是绝对的。AFP升高，有可能是肝癌，也有可能是活动性肝炎，或者生殖细胞肿瘤，甚至消化道肿瘤。所以AFP升高必须配合影像学检查，看是否发现肝内实性病灶。另一方面，并不是所有肝癌患者都会有AFP升高，事实上，确诊肝癌的患者当中，仅有不到一半会有明显的AFP升高。所以，对于肝癌高发人群，必须是AFP配合B超定期检查，一旦有可疑结果，就需要进一步详细检查。

这一篇内容，我们梳理了肝炎病毒的预防和治疗措施，酒精、黄曲霉毒素、脂肪肝的预防措施。已经出现肝硬化的患者的监控措施。至此，通过三篇科普文章（Bilibili视频链接在此），我们对肝癌的概况、发生发展过程，危险因素，预防措施，监控方法，做了一个完整但是比较粗略的梳理。有好学或者好奇的患者，如果还有什么疑问或者建议，可以给我留言。后续，我将开启下一个系列，肝癌的治疗。