精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）
【指南与共识】精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）
中华胃肠外科杂志 2022-10-15 07:30 发表于北京
引用本文：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）. 精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）[J]. 中华胃肠外科杂志, 2022, 25(10): 841-851. DOI: 10.3760/cma.j.cn44 1530-20220717-00315.
作者：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）
摘要
随着肥胖患病率的增加和减重手术的普及，越来越多需要减重手术的肥胖患者接受了减重手术。“精准医学”是新一代的医学理念。将“精准医学”的理念引入到精准肥胖代谢外科手术中，以期在高精度和高效度标准的要求下，将现代外科学理论和技术与传统外科方法综合优化与创新，从而实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费和最佳减重效果。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）组织国内部分肥胖与代谢外科领域专家，以精准肥胖代谢外科手术中精确术前评估、精准围手术期管理、精细手术操作以及精良术后管理等4个方面的相关问题为导向，围绕36个临床实际问题，在汇总国内外文献证据基础上，结合本国国情和临床经验，制定了《精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）》，旨在为我国精准肥胖代谢外科手术的临床实践提供指导意见。
减重外科在半个世纪的演进中，历经了从开放到腔镜、从粗放到精细的历程，逐渐成为一门独立的学科。随着减重外科技术的日益成熟，有越来越多的肥胖与代谢病患者接受了减重手术，重新获得了正常生活。然而，对于肥胖和代谢病患者本身而言，手术操作难度大，手术风险也更大，这就要求更加精细的手术操作。“精准医学”作为新一代的医学理念，在改善人类健康方面取得了重大进展。在该背景下，将“精准医学”的理念引入到精准肥胖代谢外科手术中，以期在高精度和高效度标准的要求下，将现代外科学理论和技术与传统外科方法的综合优化与创新，以实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费和最佳减重效果[1-3]。但是，精准肥胖代谢外科手术的理念不仅仅局限于手术操作中，更是渗透到术前的精确评估、围手术期精准管理以及术后精良的管理等方方面面，以对患者进行术前、术中和术后各时期全方位科学的管理。鉴于此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS），以临床问题为导向，从4个方面共36个临床实际问题，汇总了国内外文献证据，使用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment，Developmentand Evaluation，GRADE）方法，通过分析证据，按照GRADE推荐强度分级，形成推荐意见，讨论制定了《精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）》。评价证据质量和推荐强度分级见表1。
一
精确的术前评估
1.多维度指标衡量肥胖程度：肥胖是一种由遗传、环境和代谢等因素共同引起的慢性疾病。国际上，通常根据体质指数（body mass index，BMI）评估肥胖程度，如BMI 25.0~29.9 kg/m2为超重，30.0~34.9 kg/m2为轻度肥胖，35.0~39.9 kg/m2为重度肥胖，40.0~49.9 kg/m2为病态肥胖，≥50 kg/m2为超级肥胖。临床上，根据肥胖的病因不同，分为原发性肥胖和继发性肥胖；根据脂肪分布的不同，分为中心型肥胖和外周型肥胖；根据肥胖并发的相关疾病，分为代谢正常型肥胖和代谢异常型肥胖。此外，有研究还将肥胖分为代谢健康型肥胖、高代谢型肥胖-高尿酸亚型、高代谢型肥胖-高胰岛素亚型和低代谢型肥胖这4种亚型[4]。因而，单一依靠BMI分类并不能准确反映肥胖的复杂性和异质性，有必要采用包括腰围、臀围、腰臀比、体脂率、内脏脂肪面积含量和肥胖合并症的数量等多项指标，对肥胖进行更精细的分类。这种细化的分类可以提供更精确的诊断，并使个性化的预防以及精准地选择早期治疗方式成为可能。
2.肥胖相关合并疾病以及精神心理状态的评估：肥胖作为一种代谢性的疾病，可导致多种肥胖相关疾病，如糖尿病前期、2型糖尿病、高血压病、脂肪肝、脂代谢异常、高尿酸血症、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和心肺功能异常等[5]。此外，随着对肥胖危害认知的提高，越来越多的证据表明，肥胖可增加包括结直肠癌、绝经后的乳腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌、食管癌、胰腺癌和肝癌等在内的诸多癌症风险[6]。肥胖症不仅影响患者的身体健康，还会对其心理健康造成危害，导致精神心理疾病的发生，如抑郁症、暴食症和焦虑症等。一项Meta分析显示，接受减重手术的肥胖患者中，有23%合并有精神心理疾病，其中最常见的精神心理疾病为抑郁症，高达19%；其次为暴食症，占17%[7]。有研究发现，减重术后患者抑郁症和焦虑症的发生率相较于术前的发生率明显降低[8-9]。这可能归因于减重改变其身体形象、增强其自尊和自我概念，改善了人际关系等。也可能是减重手术后消化道吸收的变化引起脑肠轴信号的变化所致[7]。重视对肥胖患者精神心理的评估，积极疏导肥胖患者的心理状态，帮助其树立乐观自信的心态，使其能积极地配合治疗，对其术后恢复及生活质量的改善具有重要的意义。因此，对肥胖患者在进行手术干预前，应全面评估肥胖相关的合并疾病以及肥胖患者的精神心理疾病。
3.营养状态的评估：尽管肥胖是一种营养过剩的表现，但术前维生素和微量元素缺乏在减重手术患者中也很常见，这些缺乏的维生素和微量元素包括维生素B1（29%）、维生素B12（2%~18%）、维生素A（14%）、维生素D（90%~99%）、锌（24%~28%）、铜（70%），钙（13.7%）、磷（10.4%）、铁（9.0%）、钾（5.7%）、钠（7.6%）和氯化物（15.6%）等[10-11]。因此，接受减重手术的患者，术前还应进行全面的营养评估，包括上述微量元素和维生素水平的评估。
推荐意见1.结合体质指数、腰围、臀围、腰臀比、体脂率、内脏脂肪面积含量和肥胖合并症的数量等多维度指标评估肥胖（共识通过率：95.0%，96/101；证据等级：B；推荐强度：强）。
推荐意见2.精准评估各种肥胖相关合并症，包括2型糖尿病、高血压病、血脂异常、高尿酸血症、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝、多囊卵巢综合征等（共识通过率：99.0%，100/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见3.患有已知或怀疑的精神疾病、药物滥用或依赖而考虑接受减重手术的患者，应进行精神心理疾病的精准评估（共识通过率：99.0%，100/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见4. 患者在接受减重手术前应进行全面的营养评估，包括微量元素和维生素水平的评估（共识通过率：96.0%，97/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
二
精准的围手术期管理
1.术前减轻体质量：超级肥胖患者常合并多种严重的肥胖相关疾病，加上手术本身的技术难度较大，使得其手术风险和并发症发生的风险均比一般人群高。有研究显示，减重手术前减轻体质量，有助于降低术后并发症的风险[12-14]。然而，术前应该降低多少体质量才比较合理，仍然存在争议。一项芬兰研究显示，手术前减重10%的患者比术前减重5%的患者并发症发生率更少，手术时间和住院时间更短，且术后12个月体质量会减轻更多[12]。另一项大型的单中心队列研究发现，术前体质量减轻5%的患者，术后比体质量减轻不到5%的患者体质量会减轻更多[15]。综合考虑，对于超级肥胖患者，应推荐术前降低自身体质量的5%。但减重手术患者围手术期如何降低体质量？有研究显示，术前接受2~4周的低热量饮食［3 347.2~5 020.8 kJ/d（800~1 200 kcal/d）］，可以降低12%~27%的肝脏体积和减轻4%~17%的体质量[16]。加速康复外科（ERAS）协会在减重手术围手术期护理的指南中，也建议减重手术前采用极低［2 510.4~3 347.2 kJ/d（600~800 kcal/d）］或低热量饮食，适当降低体质量[17]。手术前降低体质量和适当减少内脏脂肪、肝脏体积，有助于改善术野，增加手术成功率。对于BMI≥50 kg/m2的超级肥胖患者或BMI≥40 kg/m2、合并有心肺等脏器功能不全的患者，考虑到围手术期的风险高于一般的肥胖患者，术前还建议进行专项多学科讨论，制定各种应对预防措施。
2.防治呼吸系统不良事件的发生：阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是病态肥胖患者最常见的合并症之一，接受减重手术的患者中，OSA的患病率为59.9%~93.5%，重度OSA患病率为21%~51%[18]。肥胖合并OSA的患者中，又有17.3%的患者合并有肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）[19]。OHS是一种以肥胖（BMI≥30 kg/m2）、白天清醒时高碳酸血症（PaCO2≥45 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）并排除其他引起呼吸不足的疾病为特征的睡眠呼吸障碍疾病[20]。研究显示，与未合并OSA的肥胖患者比较，合并OSA的肥胖患者手术麻醉风险更高，围手术期及术后并发症发生风险也更高[21-23]。此外，与OSA患者相比，OHS患者术后呼吸衰竭、心力衰竭、插管时间延长、术后转重症监护病房（ICU）以及住院时间延长的风险更高[16]。围手术期使用持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）已被证明能有效减少围手术期肺部并发症，因此是治疗OSA最常用的治疗方法[24]。对于肥胖合并中重度OSA的患者在接受减重手术前，应接受CPAP或双水平气道正压通气（bi-level positive airway pressure ventilation，BiPAP）治疗。有证据显示：CPAP和无创通气（noninvasive ventilation，NIV）治疗对肥胖合并OHS的患者有长期稳定的效果[25-26]。因此，对于肥胖合并OHS的患者，接受减重手术前应接受BiPAP或NIV的治疗，促使术后尽早改善症状。
推荐意见5.对于超级肥胖患者，在接受减重手术前至少降低自身体质量5%以上，以降低手术风险。术前2~4周采用极低热量饮食[2 510.4~3 347.2 kJ/d(600~800 kcal/d)]或低热量饮食[3 347.2~5 020.8 kJ/d(800~1 200 kcal/d)]（共识通过率：89.1%，90/101；证据等级：B；推荐强度：强）。
推荐意见6. 对于BMI≥50 kg/m2或BMI≥40 kg/m2 合并有心、肺等脏器功能不全的高危患者，进行专项术前的多学科讨论（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：B；推荐强度：强）。
推荐意见7.中重度OSA患者接受减重手术前，推荐予以CPAP或BiPAP治疗，术后尽早恢复（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见8.OHS患者发生呼吸系统不良事件的风险较高，术前使用CPAP或NIV，术后可尽早恢复（共识通过率：100%，101/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
三
精细的手术操作
肥胖与代谢病患者行减重手术时，操作本身就较为困难，加上手术在腹腔镜下完成，主要依靠切割吻合器和镜下缝合打结等技术完成手术。此外，每个减重手术患者都可能要面临手术后复胖、代谢病复发或出现其他并发症而产生的二次或多次修正手术，这就更加需要精准的手术操作。精准肥胖与代谢病手术理念以精准解剖下的标准术式为核心，包括手术适应证的精准把握、手术方式的精准选择以及手术操作的精准规范。
1.手术适应证的精准把握：精准肥胖代谢外科手术首先要求减重外科医师遵循最新的减重手术指南，严格把握手术适应证，对患者的生理和病理特征进行准确把握，合理选择手术病例。对于未达减重手术适应证的患者，建议优先进行非手术干预；对适合行手术治疗的肥胖患者，要充分考量疾病的共性与个体的差异，根据患者的BMI水平、患者自身选择的手术方式、医生个人的临床经验与专业技术水平、以及患者的个体化治疗目标等情况，科学合理地制定出最适合患者的手术方式。对于特殊患者，如青少年、老年人、精神心理学疾病患者或修正手术等，在治疗方法存在争议时，还应根据相关循证医学证据和MDT团队共同决定治疗方案。对于那些超手术适应证或禁忌证、手术意愿强烈的患者，应与患者及其家属进行充分的沟通交流，通过多学科讨论再决定治疗方案。
2.手术方式的精准选择：绝大多数合并代谢综合征的肥胖患者可以选择行袖状胃切除术[27]。手术过程中游离胃底时，经常会发现食管裂孔疝。减重手术中是否进行食管裂孔疝修补术仍然存在争议。国际袖状胃切除术专家共识报道，83%的减重外科医生建议术中积极鉴别食管裂孔疝，如果存在食管裂孔疝，82%的外科医生建议术中同时进行食管裂孔疝修补[28]。先前的荟萃分析表明，袖状胃切除术联合食管裂孔疝修补术或胃底折叠术，对胃食管反流症状的缓解和食管炎的改善有积极作用[29-30]。因此，袖状胃切除手术前，如果合并有胃食管反流症状或食管炎A级，或术中发现食管裂孔疝，推荐进行食管裂孔修补或同时施行胃底折叠术。
尽管很多的临床研究表明，袖状胃切除术和胃旁路术的减重效果相当[31-32]。但对于以下患者，建议优先选择胃旁路术：（1）合并有中重度胃食管反流病，尤其是在应用抑酸剂后症状不缓解或缓解不明显者；（2）合并有2型糖尿病，尤其是病史较长、或胰岛功能较差的肥胖症患者；（3）以治疗2型糖尿病为首要目的的患者；（4）超级肥胖患者。有胃癌前期病变的患者，或者有胃癌家族史的病例，则应慎重选择胃旁路术。
3.手术操作的精准规范：精准肥胖代谢外科手术操作应注重高精度和高效度地规划，应以微创、可视和可控为标准化要求，将最新科学理论证据与技术进行综合优化，以实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费、最少发生并发症和最佳治疗效果为理想目标。具体要把握精准肥胖与代谢外科手术操作的总体原则：（1）不过度追求手术时间；（2）不过分追求穿刺孔数目；（3）尽量使用可吸收手术材料；（4）尽量不切断大的血管、要彻底止血；（5）涉及胃肠道重建的手术，注意吻合口血供及张力；（6）术者保持心情愉快、身体心理状态良好；（7）尽可能选择高清的腹腔镜系统和完善的仪器设备。
术后不常规放置引流管，但可根据术中情况放置引流管。一项纳入了142 631例患者的观察性研究显示，减重手术后常规放置腹腔引流管没有为患者带来益处，反而增加了并发症发生率[33]。另外两项随机对照试验也报道，常规放置腹腔引流管和不放置腹腔引流管，其并发症发生率相同，但常规放置腹腔引流管组术后疼痛更明显[34-35]。因此，应根据术中情况尽可能不放置或少放置引流管，以减少不必要的组织损伤，达到术后快速的康复。
推荐意见9.减重手术适应证应遵循最新的减重手术指南，严格把握手术适应证，未达减重手术适应证的患者，优先建议进行非手术干预（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见10.手术方式的选择应根据相关的减重指南，患者自身的情况，患者的选择，减重医师的专业技术以及患者的个体化治疗目标（共识通过率：99.0%，100/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
推荐意见11.对于特殊患者，如低龄、高龄、精神心理学疾病和修正手术等，治疗方法存在争议时，应根据相关循证医学证据和MDT团队共同决定治疗方案（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
推荐意见12.超手术适应证或禁忌证的患者，进行MDT讨论决定治疗方案（共识通过率：92.1%，93/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
推荐意见13.术前有胃食管反流症状、轻度食管炎、术中发现食管裂孔疝，应常规进行食管裂孔修补或胃底折叠术（共识通过率：94.0%，95/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见14.建议优先选择胃旁路术患者的适应证：（1）合并有中重度胃食管反流病，尤其是在应用抑酸剂后症状不缓解或者缓解不明显者；（2）合并有2型糖尿病，尤其是病史较长、或胰岛功能较差的肥胖患者；（3）以治疗2型糖尿病为首要目的的患者；（4）超级肥胖患者（共识通过率：91.1%，92/101；证据等级：B；推荐强度：强）。
推荐意见15.精准肥胖代谢外科手术把握总体原则：（1）不过度追求手术时间；（2）不过分追求穿刺孔数目；（3）尽量使用可吸收手术材料；（4）尽量不切断大的血管、要彻底止血；（5）涉及胃肠道重建的手术，注意吻合口血供及张力；（6）术者保持心情愉快、身体心理状态良好；（7）尽可能选择高清的腹腔镜系统/完善的仪器设备（共识通过率：93.1%，94/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
推荐意见16.术后不常规放置引流管，但可根据术中情况放置引流管（共识通过率：83.2%，84/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
腹腔镜袖状胃切除术：因其操作简便、学习曲线短、并发症少、减重和缓解肥胖代谢相关合并症效果好而成为目前最常用的减重手术方式。精准腹腔镜袖状胃切除术的具体操作可参考《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）》[36]。
需要关注的是，切割胃前常规采用胃校正管（Bougie）作为引导，但目前还没有对Bougie管的大小达成共识。相关的系统综述和Meta分析结果显示，袖状胃过程中使用更细直径的Bougie管作为引导在减轻体质量方面更有效，而且不会增加整体并发症、胃漏或胃食管反流的风险[37]。但也有研究显示，Bougie管的大小与袖状胃手术恶心呕吐引起的脱水症状这一并发症相关[38]。根据专家的推荐，建议采用32~40 Fr胃管作为袖状胃切割胃的支撑管。在开始制作袖状胃中，需要考虑的另一个重要步骤是需要保留的胃窦大小，以维持正常的胃排空。国际袖状胃切除术专家共识中建议：距离幽门2~6 cm作为切割起始点较合适[28]。切割胃底时，由于食管胃结合处右侧和前部由胃左动脉和膈下动脉分支供应，左侧和后部由脾动脉底支、胃后动脉和膈支供应[39]。靠近His角的食管-胃交界处，这个“关键区域”需要非常谨慎，因为过度离断血管造成缺血会增加胃漏的机会。因此，制作袖状胃的最后一枪建议距离His角0.5~1.0 cm，保证安全距离[28]。制作完袖状胃后，是否对切缘进行缝合加固，仍有争议。一项纳入30项研究4 881例患者的Meta分析结果显示，袖状胃切缘加固与不加固在胃漏、总体并发症发生率和病死率方面差异没有统计学意义[40]。然而，在Choi等[41]分析了1 345例患者后发现，加固袖状胃切缘可降低胃漏和切缘出血的机会。另一项纳入88项研究8 920例患者的系统综述也发现，缝合加固胃切缘可以降低胃漏的发生率[41]。总体上，加固切缘比不加固切缘在预防胃漏和出血方面具有优势。国际袖状胃的相关专家共识中也建议加固胃切缘[28]。制作完袖状胃后，《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018 版）》还推荐常规进行大网膜复位，尽可能地恢复其解剖位置，以减少术后袖状胃扭转和向胸腔移位的发生[36]。
推荐意见17.切割胃前以32~40 Fr胃管作为引导（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见18.腔镜切割吻合器制作袖状胃时，将距离幽门2~6 cm作为切割起始点（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见19.切割枪靠近贲门时须离食管胃结合部一定距离，即距离His角0.5~1.0 cm（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见20.制作袖状胃后利用可吸收线连续浆肌层缝合包埋或者全层缝合等方式加固胃大弯切割线，减少术后迟发性出血和漏的发生（共识通过率：94.0%，95/101；证据等级：B；推荐强度：强）。
推荐意见21.常规进行大网膜复位，尽可能恢复其解剖位置，减少术后袖状胃扭转和向胸腔移位的发生（共识通过率：74.2%，75/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
腹腔镜胃旁路术：是最早开展的减重手术之一，能稳定有效地减轻体质量和缓解肥胖相关合并症，被认为是减重手术中的金标准术式。精准腹腔镜胃旁路术的具体操作可参考《腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（2019版）》[43]。
需要关注的是，胃旁路手术第一个关键点就是胃小囊的制作。既往的系统综述显示，胃小囊的大小与手术后的减重效果相关，大多数研究报道的胃小囊容积大小为10~30 ml，引导胃校正管为36~40 Fr[44]。因此，将制作胃小囊过程中建议采用36~40 Fr胃校正管作为引导，同时将胃小囊体积控制在10~30 ml。
胃旁路手术另一个关键点就是胆胰袢、Roux袢和共同袢的长度。一项随访5年的前瞻性随机研究对照，结果显示，与胆胰袢为70 cm的胃旁路术相比，胆胰袢为120 cm的胃旁路术并不能实现更大的体质量减轻或共病缓解，反而会增加维生素B12、维生素A和叶酸的缺乏风险[45]。另一项对671例超级肥胖患者行胃旁路术的10年随访研究发现，与胆胰袢为60 cm（Roux袢150 cm）的胃旁路术相比，胆胰袢为200 cm（Roux袢150 cm）的胃旁路术更能显著减轻体质量，更好地解决肥胖相关的合并症，减少体质量反弹的发生[46]。Zorrilla-Nunez等[47]的系统综述纳入的研究中，胆胰袢长度多为50~100 cm，其结果显示，胆胰袢长度在缓解肥胖相关合并症中发挥重要作用。专家们普遍认为，保留50~100 cm的胆胰支较为合理。Roux袢的长度可参考《腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（2019版）》中建议的长度[43]。值得一提的是，人体小肠长度存在差异，Roux袢的长度可根据总的小肠长度进行调整。根据既往文献报道，小肠长度为380~1 050 cm[48]。小肠长度与糖化血红蛋白（HbA1c）和随机血糖存在正相关的关系[49]。胃旁路手术过程，测量小肠总长度，通过小肠总长度调整Roux袢长度，可能会获得更好的效果。需要未来进一步的研究提供循证证据。
胃旁路手术涉及吻合口的重建，包括胃空肠吻合和肠肠吻合。其中胃-空肠吻合口直径大小建议控制在1.0~1.5 cm（可根据不同型号吻合器和切割的实际距离调整）。小肠与小肠侧侧吻合口直径建议控制在4~6 cm[43]。同时，吻合口的重建过程中应注意吻合口的张力，根据手术医生的习惯和患者的个体情况，胃空肠吻合可采用结肠前或结肠后的方式。胃旁路手术过程还可能人为地造成横结肠小肠系膜裂孔、小肠系膜裂孔和Peterson孔，导致潜在内疝的发生。根据文献报道，胃旁路手术内疝的发生率为2.5%~4.5%[50-51]。大量研究表明，关闭异常的缺损可大幅度降低内疝的发生[52-54]。因此，胃旁路手术过程应常规关闭小肠系膜裂孔、横结肠小肠系膜裂孔和Peterson孔，防止内疝的发生。最后，完成胃旁路手术后，建议常规关闭12 mm套管穿刺孔，防止Trocar疝发生。
推荐意见22.胃小囊体积控制在10~30 ml，制作过程以36~40 Fr胃校正管作为引导（共识通过率：96.0%，97/101；证据等级：B；推荐强度：强）。
推荐意见23.测量Treitz韧带起始至远侧50~100 cm处离断小肠，制作胆胰支（共识通过率：80.2%，81/101；证据等级：B；推荐强度：强）。
推荐意见24.术中推荐测量小肠总长度，通过小肠总长度调整Roux袢长度（共识通过率：78.2%，79/101；证据等级：D；推荐强度：强）。
推荐意见25.小肠与小肠侧侧吻合口直径控制在4~6 cm，胃空肠吻合口直径控制在1.0~1.5 cm（共识通过率：95.0%，96/101；证据等级：B；推荐强度：强）。
推荐意见26.结肠后吻合胃肠吻合，减少吻合口张力（共识通过率：52.5%，53/101；证据等级：C；推荐强度：弱）。
推荐意见27.常规关闭小肠系膜裂孔、横结肠小肠系膜裂孔和Peterson孔，防止内疝的发生（共识通过率：94.0%，95/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见28.常规关闭12 mm套管穿刺孔，防止Trocar疝发生（共识通过率：81.2%，82/101；证据等级：B；推荐强度：强）。
四
精良的术后管理
ERAS的理念应用于减重与代谢外科领域已得到了普遍的共识，有助于提升减重患者满意度、降低并发症发生率、加速病房周转以及改善卫生经济学指标[17,55]。对于减重手术患者，应实施适当的围手术期ERAS原则，有助于患者达到快速康复的效果。专家的推荐意见是：（1）术后第1周，清流饮食。即术后第1天，少量饮水，总量300~600 ml，每次5~10 ml；术后第2天，增加饮水量，总量为600~1 000 ml，每次10~15 ml；术后第3天，饮水量可达1 000~1 500 ml；此后，建议保证饮水量≥2 000 ml。（2）术后第2周，无渣全流。（3）术后第3~4周，半流饮食，以细软、清淡易消化食物为主。（4）术后第1~2个月，软食为主。（5）术后第3个月起，低脂普食。
减重手术后，由于摄食和（或）吸收减少，可能出现营养不良。叶酸、维生素B12、维生素D、维生素A、维生素E和维生素K以及微量矿物质锌、铜和硒等缺乏在减重手术后非常常见，加上很多肥胖患者在术前就已经出现了一定程度的营养素缺乏。因此减重手术后，应重视其营养生化等指标的监测，尽早发现相关营养素的缺乏，并进行维生素和矿物质的补充[56-58]。蛋白质缺乏也是减重手术后常见的并发症。根据相关的文献记载，减重手术后低蛋白血症的总体发生率为2.0%[59]。减重手术后的蛋白质缺乏主要发生于吸收不良型手术，这类手术其共通道的长度、营养转运时间以及消化道和共通道绒毛的数量发生了变化，容易造成蛋白质吸收不良。蛋白质缺乏也可以在限制性手术中，如袖状胃切除术，主要是因为摄入不足以及胃蛋白酶和盐酸的可用性下降所导致蛋白质的消化受阻[60]。此外，对富含蛋白质的食物不耐受、厌食、长时间呕吐、腹泻、抑郁、害怕体质量反弹、酗酒或滥用药物及社会经济地位低也容易引起蛋白质的缺乏。减重手术后重视蛋白质补充，每天至少摄入蛋白质60~80 g或1.5~2.1 g/kg理想体质量（对应BMI为25 kg/m2）[57,61]。
吻合口溃疡是胃旁路手术后常见的并发症。据报道，胃旁路术后有0.6%~25.0%的患者会出现吻合口溃疡[62]。手术后预防性使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），特别是在使用时间超过1个月时，可显著减少吻合口溃疡[63]。因而，建议胃旁路手术患者服用PPI药物至少30 d。目前，没有足够的证据证明袖状胃术后是否应使用PPI药物。考虑到袖状胃手术胃食管反流病发生风险增加[64]。建议袖状胃手术后也应常规预防性使用PPI药物。
减重手术后另外一个需要关注的并发症就是胆石症，根据文献报道，减重手术后有症状性胆石症的发病率为7%~15%[65]。另外，有2.9%~10.6%的减重手术患者术后需要行胆囊切除术[66-67]。术后服用熊去氧胆酸可有效预防胆石症的形成。有5项随机对照试验包括了616例患者研究报告显示，术前无胆结石的患者术后使用熊去氧胆酸后，可显著降低胆结石的发生率[68-72]。对于服用熊去氧胆酸的剂量和服用的时间，仍存在争议。相关的系统综述和Meta分析显示，术后500~600 mg熊去氧胆酸每天1次、或250~300 mg每天2次，持续6个月，可降低术后相关胆结石发生的风险[73]。
精准的肥胖与代谢病手术还应强调术后长期随访的重要性。要求每个中心建立数据库，准确记录患者的病史、生化检查结果和影像学资料，并定期复查。有助于实现长期营养及健康监测，督促其加强自我管理，纠正其不良的饮食习惯，以便促进保证长期稳定的减重效果。
推荐意见29.接受减重手术的患者应实施适当的围手术期ERAS原则（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见30. 术后1周清流饮食：具体术后第1天，少量饮水，总量300~600 ml，每次5~10 ml；术后第2天，增加饮水量，总量600~1 000 ml，每次10~15 ml；术后第3天，饮水量可达1 000~1 500 ml；此后，保证饮水量建议≥2 000 ml（共识通过率：91.1%，92/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
推荐意见31.术后第2周无渣全流，术后第3~4周，半流饮食，以细软、清淡易消化食物为主；术后第1~2个月，软食为主；术后第3月起，低脂普食（共识通过率：94.0%，95/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
推荐意见32.术后重视蛋白质补充，每天蛋白质摄入至少60~80 g，或1.5~2.1 g/kg理想体质量（对应BMI为25或23 kg/m2）（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见33.减重手术后应重视营养生化监测，常规补充维生素和矿物质是必要的（共识通过率：91.1%，92/101；证据等级：A；推荐强度：强）。
推荐意见34.减重手术后应服用PPI药物至少30 d（共识通过率：85.1%，86/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
推荐意见35.减重手术后胆结石风险增加，建议术后使用熊去氧胆酸(500 mg/d)至少6个月，以预防胆结石形成（共识通过率：66.3%，67/101；证据等级：B；推荐强度：弱）。
推荐意见36.建立中心的临床数据库，应包括患者的病史、生化检查结果和影像学资料，定期复查，以便实现长期营养及健康监测，督促其加强自我管理，纠正其不良的饮食习惯（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：C；推荐强度：强）。
精准肥胖代谢外科手术是一种先进的减重与代谢外科理念和技术体系，通过精准的术前评估、精准的围手术期管理、精密手术规划、精细手术操作和精良术后管理及随访，实现“最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费和最佳减重效果”的理想目标。尽管减重外科有很多的问题有待进一步研究解决，但相信随着基础和临床研究的不断深入，精准肥胖代谢外科手术的理论内涵将会更加丰富和完善，有望成为引领减重外科发展的主导理论体系。
《精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）》编审组专家名单
顾问：
董家鸿（清华大学附属北京清华长庚医院）
组长：
王存川（暨南大学附属第一医院）、朱晒红（中南大学湘雅三医院）、刘金钢（中国医科大学附属第四医院）、程中（四川大学华西医院）、梁辉（江苏省人民医院）
专家组成员（按姓氏拼音首字母排名）：
艾克拜尔·艾力（新疆维吾尔自治区人民医院）、白日星（首都医科大学附属北京天坛医院）、蔡智锋（福建省莆田市第一医院）、曹李（解放军总医院第五医学中心）、陈建新（莆田学院附属医院）、陈涛（四川大学华西医院）、陈文辉（暨南大学附属第一医院）、陈亿（四川大学华西医院）、陈政（长沙市第一医院）、程中（四川大学华西医院）、崔东晖（河北沧州中西医结合医院）、丁明星（长春嘉和外科医院）、董光龙（解放军总医院）、董志勇（暨南大学附属第一医院）、顾岩（复旦大学附属华东医院）、关炳生（暨南大学附属第一医院）、管蔚（江苏省人民医院）、郭健（莆田学院附属医院）、郭文兵（洛阳市中医院）、韩建立（山西白求恩医院）、韩晓东（上海市第六人民医院）、贺彦宇（湖南中医药高等专科学校附属第一医院）、胡海军（深圳市人民医院）、胡侃（江西萍乡市人民医院）、胡瑞翔（暨南大学附属第一医院）、花荣（复旦大学附属华山医院）、黄彩兴（深圳市前海蛇口自贸区医院）、黄永生（遵义市第一人民医院）、黄勇（暨南大学附属第五医院）、黄勇平（深圳市龙岗区人民医院）、贾犇黎（安徽医科大学第二附属医院）、姜舒文（暨南大学附属第一医院）、李会齐（西安医学院附属宝鸡医院）、李良辉（厦门大学附属中山医院）、李士军（武汉大学人民医院）、李滢旭（云南曲靖市第二人民医院）、李宇（青岛大学附属医院）、厉周（南方医科大学附属珠江医院）、梁辉（江苏省人民医院）、林士波（江苏省人民医院）、刘安文（深圳市第二人民医院）、刘金钢（中国医科大学附属第四医院）、刘金生（广西梧州市红十字会医院）、刘少壮（山东大学齐鲁医院）、刘洋（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、刘逸（南昌大学第一附属医院）、刘昭晖（厦门大学附属第一医院）、罗玉政（重庆市第九人民医院）、毛忠琦（苏州大学附属第一医院）、孟化（首都医科大学北京中日友好医院）、莫崖冰（湖南娄底市中心医院）、上官昌盛（湖北荆门市第二人民医院）、沈奇伟（复旦大学附属华山医院）、宋建（河南周口港区医院）、宋京海（北京医院）、宋茂民（首都医科大学附属北京天坛医院）、苏晓文（广东高州市人民医院）、孙世波（哈尔滨医科大学附属第二医院）、孙振青（青岛大学附属医院）、王兵（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、王超珺（厦门大学附属第一医院）、王存川（暨南大学附属第一医院）、王晓鹏（甘肃省人民医院）、王勇（中国医科大学附属第四医院）、韦建宝（广西中医药大学附属瑞康医院）、文文（成都市第七人民医院）、文正荣（云南楚雄州人民医院）、吴边（云南省第一人民医院）、吴立胜（安徽省立医院）、吴淼（四川宜宾市第三人民医院）、夏泽锋（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、邢东（甘肃省张掖市第二人民医院）、徐东升（哈尔滨市第一医院）、徐强（北京协和医院）、闫文貌（首都医科大学附属北京天坛医院）、杨景哥（暨南大学附属第一医院）、杨刚（甘肃张掖市第二人民医院）、杨华（暨南大学附属第一医院）、杨华武（成都市第三人民医院）、杨清波［遵义医科大学第五附属（珠海）医院］、杨威（西安交通大学第一附属医院）、杨晓波（四川宜宾市第二人民医院）、杨雁灵（空军军医大学西京医院）、姚立彬（徐州医科大学附属医院）、尹剑辉（昆明市第一人民医院）、于治彬（吉林市人民医院）、俞永涛（宁夏医科大学总院）、张贵祥（四川大学华西医院）、张景斌（厦门大学附属第一医院）、张能维（北京世纪坛医院）、张鹏（首都医科大学北京友谊医院）、张鹏（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、张松海（河南科技大学第一附属医院）、张向文（大连市中心医院）、张小冠（广东大朗医院）、赵象文（广东中山市小榄人民医院）、支永发（青海红十字医院）、朱江帆（上海第十人民院）、朱孝成（徐州医科大学附属医院）、朱晒红（中南大学湘雅三医院）、朱利勇（中南大学湘雅三医院）
执笔：
陈文辉（暨南大学附属第一医院）、董志勇（暨南大学附属第一医院）、张鹏（首都医科大学北京友谊医院）、朱利勇（中南大学湘雅三医院）、陈亿（四川大学华西医院）、王勇（中国医科大学附属第四医院）
利益冲突 本文所有专家组成员均声明不存在利益冲突
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