肺磨玻璃结节到底需不需做CT增强扫描？

肺磨玻璃结节到底需不需做CT增强扫描？

在门诊或网络平台经常遇到这样的情况：病人说，肺上有个磨玻璃结节，大夫让我又做了增强扫描，说那样会看得更清楚，以此判断是否为恶性，说的对吗？磨玻璃结节需不需做增强扫描？网上对此有不同的说法，有的说法就是粘来粘去的，有的甚至短视频，也是非影像专业大夫说的一通外行话。但也看到很负责的影像专业医师明确指出磨玻璃结节为什么一般不做增强的理由。

为使病人避免误导，避免增加无效的检查费用，也避免接受这种多余的胸部（特别是甲状腺、乳腺）辐射，而更免于事后的懊悔、郁闷，特此写一篇相关的科普文章供大家参考。

1、CT增强扫描检查及负面事项：

增强方法：向静脉内注射含碘的药，随即CT扫描胸部，一般是多期，也就是扫描几次（有的是3次，有的2次）。因此，这里涉及3个要注意的负面问题：即碘剂过敏危险、碘剂可加重肾功能不全病情、辐射剂量比平扫大（主要指甲状腺、乳腺而言，因为二者对辐射敏感），其中辐射剂量是需重视的。所以增强扫描是不仅要有适应症的，还有禁忌症，不是随便做的。

2、CT增强扫描的使用意义：将碘剂注射到静脉内并随血流到病变区，试图实现下列目的。

① 了解病灶（有增强适应症的）的血供是否丰富，用于判断病变性质是良性或恶性（包括与非肿瘤鉴别等），但也不是绝对的，只是较不打药即平扫而言，增加了对病变的分析判断的一些信息，有的有帮助，而有的即便做了增强，也不一定有更多帮助。

② 了解病变与血管的关系，属特殊情况，比如手术前，或诊断与血管有关疾病。

③ 判断术后有无肿瘤复发。

等等……

3、肺部磨玻璃病变：有两种，即磨玻璃灶、磨玻璃结节。前者指的是不成形的片状影。磨玻璃结节，指的是成形的磨玻璃密度灶，形状呈圆形或类圆形，小于3cm。而片状的磨玻璃灶肯定是不需做增强的。大家关心的是磨玻璃结节是否需要做增强？

① 纯磨玻璃结节不需要增强，尤其是毫无任何特征的、很小的病灶，因为它与血供没有直接关系（病理结构：肺泡间隔增厚，或部分肺泡充满液体、细胞或组织碎片。若是癌，则癌细胞贴壁生长，少数非贴壁生长）；穿越纯磨玻璃结节的血管，或者较大磨玻璃结节其内含的血管都能在减薄平扫CT上清晰可见，而内含的血管和结节的血供也不是一回事。而且有血管穿过也不代表这个磨玻璃结节就一定是恶性，在这点上不要与实性结节混淆。

② 亚实性结节，或者叫混合磨玻璃结节，就是磨玻璃结节内有实性成分，对这类的结节一般也不做增强扫描，因为这类病灶强化与否、是否强化均匀等，对确定它的性质为良、恶，有的也不具有特异性。除非手术前特殊需要，或者用于病灶的某些研究等，至少得把平扫图上的结节灶看明白、分析透彻，也就是说，应持有一定的诊断或鉴别目的来对该结节灶做增强扫描。

③ 对磨玻璃结节盲目或随意做增强扫描，是不懂增强原理、不懂磨玻璃结节的病理结构特点（把它混同于实性结节了），而出现的过度检查之乱象，其滑稽表现：

病人A，因有肺磨玻璃结节去做增强，拿着增强的CT片子来会诊，接过来自外院检查出的CT片一看，我真不知道如何向不懂医的病人做解释。片袋子拿出的片子，是模板化排版打印，即都是打药的纵隔窗（5mm层厚，两肺都是黑黑的一个模样，只看到强化的纵隔内大血管），所以只能视为“废片”。（但门诊医生的回答：结节“没了”）

病人B，某某科大夫说了，我这个5mm的磨玻璃结节建议三个月复查，需做CT增强，才看得清楚。（瞎指挥）

病人C，在出门诊时拿着肺部增强的CT片子对我说（也有网上咨询的）：某某科主任说了，我这个8mm的磨玻璃结节做胸部CT增强扫描没有强化，因此让我放心，没有强化，说明是良性的（不懂，瞎掰）。

4、对磨玻璃结节如何检查评价呢？如何判断其性质（良、恶）呢？

① 一般而言，小的、纯磨玻璃结节多数缺乏特征，主要根据高分辨或减薄CT所见来寻找其某些细节的表现，比如形态或大小及密度、且随时间有无变化，邻近胸膜或血管的微牵拉及程度等，往往靠的是经验医学。这样的结节做增强毫无意义。另需要注意，不要对磨玻璃结节轻易做炎性病变的诊断，除非有可靠依据。

② 比较大的纯磨玻璃结节，同样需注意上述细节的变化，若为癌灶，随着结节的增大，可出现某些特征，从而做出诊断，一般也不需做增强。

③ 磨玻璃结节中伴实性成份的，即为亚实性或称混合磨玻璃结节，这样的结节恶性几率比较大，分析诊断仍然是依赖平扫减薄或高分辨CT，除非有针对性或治疗目的需要，一般也不随意做增强扫描。因为这样类型的结节，若是恶性，CT表现多有更多特征，诊断较容易，直接手术治疗了。

④ 业内人都知道，是在影像工作站（电脑上）看图解读磨玻璃结节，出具诊断报告。而手里拿着的片子上，几毫米小的病灶根本看不见，即或看到了也无法分析和诊断。但是有的就医环境没有这个条件，只能靠手里的片子就医或会诊 ，所以CT扫描完毕，对于有磨玻璃结节者，不能按照模板化的排版打印胶片，而是选择病灶部位将其结节放大、调好适宜的窗宽、窗位，形成很好的黑白对比，而且不仅打印轴位，还要有矢状、冠状位图。这方面要求很重要，否则手里的胶片则是毫无使用价值的“废片”。另外，根据病情确实需要做增强，而对打药后的病灶更是要求遵循这样原则来打印胶片。（当然，有条件者，最好索取电子版数据，即dicom格式资料）

⑤ 最后，扩展一下内容，对实性结节再说两句。实性结节的影像评价，平扫CT除遵循上述细节外，有的需要做增强扫描，也是了解其血供特征，实际上，实性结节若是作为癌灶，尽管做了增强扫描，有的也同样缺乏特异性，故此术前影像学也不好定性。据我们的实践，对疑为恶性的肺实性结节，做MRI，质量好的T2WI+多组B值的DWI+多期增强这样的核磁套餐，更有利于良、恶病变的鉴别，且没有辐射，对实性肺结节诊断价值甚至比PET-CT更有意义。

看完此短文，希望病人或家属在对待肺结节问题认识上或就医时，不受误导、避免无效的花费、减少或避免检查的负面问题、尽快确诊疾病，能提供点滴帮助。