这个结肠癌差点误诊

前几天，梁主任从门诊收治了一位中老年女性患者，上腹部CT平扫加增强提示回盲部占位，伴周围淋巴结肿大，考虑恶性可能，还有CEA和CA199升高，梁主任特意告诉我们，需要做好结肠镜，尽快拿到标本做病理学检查，以期尽快确诊，好给患者提供最佳治疗方案。

接诊患者之后，我详细询问了病史，患者除了有点脐周围疼痛之外，并没有便血、大便习惯改变、腹痛伴排气排便缓解、贫血、腹部包块等结肠癌常见的临床特征。患者经过我们完善相关检验，第二天就做了肠镜检查，发现升结肠管腔明显狭窄，并有新生物生长，取了组织，进行病理检查。两天后，病理结果回报：结肠腺癌。我在思考，梁主任在门诊，一天看那么多病人，他是通过什么方法找到了患者真正病因的呢？

今天是梁主任大查房的时间，我向主任问起来患者门诊就诊的经过，梁主任告诉我：“那是上周三门诊的时候，这位中老年女性来就诊，说自己“最近两个月吃不下饭，腹痛，体重下降了10几斤”。腹痛我会按照九问九思详细看诊，针对腹痛症状，需要问九条：1、原因诱因；2、部位；3、性质；4、程度；5、发生时间；6、持续时间；7、放射痛；8、伴随症状；9、缓解方法。问完之后，腹痛的特点不明显，但是，有背部放射，引起了我的警惕，需要特别注意胰腺、肝胆有没有问题。再按照九思思考：1、局部脏器引起的腹痛；2、临近脏器引起的腹痛；3、远处脏器引起的腹痛；4、皮肤和全身性疾病引起的腹痛；5、主动脉夹层和少见病引起的腹痛；6、考虑完器质性疾病再考虑功能性疾病；7、急性腹痛优先考虑外科病；8、伴有发烧优先考虑外科病；9、先一元论再多元论。这个患者究竟是什么病呢？还是没有头绪！不过，这个患者还有个重要线索，就是近期的体重下降了10几斤！最近两个月以来，患者没有主动减重，说自己之前身体可好了，头疼脑热都很少。再仔细问一问，检查一下，也没有糖尿病、甲亢的特征，作为中老年就需要警惕恶性肿瘤了！如果有癌症，会在哪里呢？应该给患者开什么样的检查呢？患者大便习惯较之前没有明显的改变，消化道症状不明显，有可能是肝脏和胰腺部位的肿瘤？所以我就给她开了上腹部的螺旋CT平扫+增强，以及肿瘤标记物CEA+CA199，告知患者拿到检查结果回来找我。下午，患者带着检查结果回来了，她满面愁容，也把我吓了一大跳！我差点误诊了患者的结肠病变！”。

梁主任回顾着这个患者的就诊经历，不禁感慨：“这个患者的确诊多少是带点运气的成分的，消化道症状不典型，临床表现不能给我们太多的线索，起初考虑可能是肝脏或者胰腺的占位，因此只给患者安排了上腹部的CT检查，得亏CT检查刚好覆盖了病变部分，如果病变再靠下一点，很可能就漏诊了！”。

梁主任也做了自我检讨，他说：“医学，是一门遗憾科学，总有很多不尽人意的地方，尽管我们总结了那没多看诊思路，仍然可能是挂一漏万！这个患者，仔细想想，脐周疼痛，不见得一定是上腹部问题，为什么不给患者开个全腹部检查呢？但是，如果每个人都开全腹部检查，会不会造成医疗资源浪费和患者就医负担加重？所以，我们还是需要苦练基本功，不断完善我们的临床思维，我们也只能这样不断总结，才能不断进步，但是，作为对未来的一种判断，出现偏差在所难免，我们需要让大众知道我们的难处！不过，这次，幸运之神降临我身，部分正确，也就是通过体重下降，坚信器质性疾病存在，而且考虑恶性肿瘤，坚持必要的检查；同时，选择检查部位出现了偏差，差点酿成误诊悲剧！如果这个患者真的误诊了，大家觉得医生会被原谅吗？”。

从体重下降，到诊断出结肠癌，这个病例给医生、给日常生活中的每个人都是一个思考：不要忽视体重下降，不要忽视体重下降，不要忽视体重下降！！！（重要的事情说三遍）。最后，我还是想跟大家一起再回顾一下梁主任经典的体重下降的诊疗思路：1、生理性体重下降，也就是主动减重；2、代谢性疾病糖尿病；3、甲状腺机能亢进症；4、中老年优先考虑恶性肿瘤；5、年轻人优先考虑慢性感染消耗性疾病；6、排除了器质性病变，最后考虑神经性厌食。