关于甲状腺结节“穿刺”的那些事儿

最近看到一篇科普文章提到，一位年轻的女性患者发现甲状腺内一个低回声的实性结节，在医生的建议下行超声引导下的穿刺检查。结果显示为良性病变，因此就没有进一步手术而采取超声引导下的射频消融治疗。

乍一看这个故事，不少病人一定会欢欣鼓舞：原来甲状腺结节可以通过穿刺就能知道良恶性了；原来良性病变可以用射频治疗了…………可是，事实真的是这样的吗？？？今天我们暂且先不谈良性结节是否要行射频治疗，但也补充一句，如果穿刺是恶性结节或是倾向恶性的结节，那就需要进一步手术治疗了。但是我们今天更主要的就是单说说穿刺这件事。

“穿刺”，标准说法叫“细针穿刺细胞学检查”，英文叫“FNAC”。首先，一部分医生会建议甲状腺结节在超声下表现有恶性特征的（如4a级的结节），也就是说怀疑为甲状腺癌的结节做细针穿刺进一步诊断，这样能够进一步明确良恶性以决定下一步治疗的方案。不容置疑，目前“穿刺”的确是术前判断甲状腺结节性质的最好手段也是更准确的检查。但“穿刺”也有一定的局限性，“穿刺”的准确率一般在85%-90%左右，也并不能保证穿刺的结果一定可靠。穿刺是一项主观性很强的操作，同样一个结节，不同的穿刺医生可能会穿出不同、甚至于完全相反的结果。此外，还受病情的客观因素影响，一般认为直径在5mm以 下的结节，穿刺的意义并不大，说的专业一点，就是假阴性率会比较高。可以想象，那么小的结节，谁能保证抽出来的细胞就一定是这个结节里面的呢？而且有的结节钙化，非常坚硬，没法取得有效的细胞来诊断，这样一来，可能会漏了不少乳头状微小癌。也许有人会说，乳头状微小癌嘛，恶性程度又不高。话不能这么说哦！有一部分甲状腺微小乳头状癌，它的侵袭性是很强的。部分肿瘤虽然不到5mm，但是很早就会出现颈部淋巴结的转移。说的专业一些，肿瘤的恶性程度和侵袭性是在肿瘤形成时一般就决定了的，和大小、发病时间的长短无关。如果结合各种检查和外科医生的临床经验，高度怀疑为恶性肿瘤的可以直接手术。因为临床上也有一部分这样的病例，虽然超声提示3级，但最后外科医师根据临床经验给病人施行手术后证实为甲状腺恶性肿瘤，有的甚至已经出现了淋巴结转移。

其次，也是最重要的一点，就是在甲状腺肿瘤的病理学分型中，有一种叫滤泡性肿瘤，这种肿瘤良恶性的判断是细针穿刺细胞病理学检查的“禁区”，因为滤泡癌的诊断要根据是否出现包膜、血管及邻近甲状腺组织的侵犯来确定。说的浅显一点就是，要判断是不是滤泡癌，除非通过手术病理切片（术中的冰冻临时切片都可能不能明确），细针穿刺基本无效。而滤泡癌的恶性程度要远高于常见的乳头状癌。

最后，我们也不能忘记，穿刺是一项有创操作，同样有出血、神经损伤等风险，当然，这种风险还是比较低的。

说了那么多，其实就是想告诉大家，甲状腺结节细针穿刺细胞学检查虽说是术前诊断甲状腺结节良恶性结果的一个金标准，但是也会受结节的大小、结节本来的性质或类型、穿刺医师的经验和主观性等因素的影响，穿刺的结果仍然达不到100%的准确性。手术与否需要有经验的甲状腺外科医生进行综合评估，甲状腺结节的穿刺诊断可以合理来选择，而有的时候一个精准的超声报告结论也已经能够提供足够多的信息了！