科普时间：脊柱脊髓损伤的诊断及定位诊断

在当前设备条件下，对任何类型的脊柱骨折的诊断应多无困难。由于磁共振成像的出现，使脊髓损伤与脊髓休克的鉴别已有可能获得解决。但无论如何，临床诊断仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。

一、临床检查对伤后早期来诊者，应依序快速作出以下判定。

1.外伤史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。

2.意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理，同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。

3.心肺功能：检查有无胸部合并伤。对膈肌麻痹者，有可能系Ｃ４ 以上损伤所致；血压升高者多伴有颅脑伤；血压过低者，则多合并有内脏、骨盆及严重之四肢伤，应迅速找出原因。

4.脊柱局部：包括局部压痛，双侧骶棘肌紧张度，棘突向后方突出之部位及程度，以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤之程度。

5.感觉与运动：应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动作一全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。会阴部和足趾的感觉、运动及反射 对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。

二、影像学检查原则上以Ｘ线平片为主，再酌情辅以ＣＴ或ＭＲ。

一、椎骨的一般定位当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位。个别困难者可依据常规Ｘ线片或其他影像学检查。

二、脊髓受累节段的定位椎骨有外伤存在，与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此，临床判定脊髓受累平面时，切忌仅凭Ｘ线平片来决定，以防片面。现将脊髓受累不同平面的主要症状特点分述于后。

【上颈髓损伤】上颈段主指颈椎1、2节段者，为便于表达，现将颈髓分为C1-4及C5-8上下两段。颈髓1-4之间受损时，病情多较危笃，且病死率高，约半数死于现场或搬运途中。其主要表现为：

1.呼吸障碍：多较明显，尤以损伤在最高位时，常死于现场。视膈神经受损之程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等。

2.运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限，视脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。

3.感觉障碍：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失。

4.反射：深反射亢进；浅反射，如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴彬斯基征及掌颌反射等均有临床意义。

【下颈髓损伤】指C5-8段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下：

1.呼吸障碍：较轻，因胸部肋间肌受累而膈神经正常之故。

2.运动障碍：主要范围为肩部以下之躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。

3.感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位，其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。

4.反射：肱二头肌、肱三头肌及桡反射多受波及而出现异常。

【胸髓损伤】亦非少见，视其节段不同而表现受累范围不同的运动及感觉障碍。在通常情况下，受累范围介于前者及后者之间。

【胸腰段或腰膨大部损伤】主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累：

1.运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征，视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪，轻者肌力减弱影响步态，重者双下肢呈软瘫状。

2.感觉障碍：指臀、髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍，脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。

3.排尿障碍：因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，此与周围性排尿障碍有所差异。

【圆锥部脊髓损伤】该处位于脊髓之末端，呈锥状，故名。由于T12-L1处易引起骨折，故此处脊髓损伤临床上十分多见，在损伤时主要表现如下：

1.运动：多无影响。

2.感觉障碍：表现为马鞍区的麻木、过敏及感觉迟钝或消失。３．排尿障碍 因系排尿中枢所在地，如脊髓完全损伤，则因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁。如系不完全性损伤，括约肌尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象，但在空虚时则无尿液滴出。

【马尾受损】见于上腰椎骨折，临床上亦多见。其主要表现如下：

1.运动障碍：指下肢周围性软瘫征，其程度视神经受累状况差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。

2.感觉障碍：其范围及程度亦与运动障碍一致，除感觉异常外，且常伴有难以忍受的根性痛。

3.排尿障碍：亦属周围性排尿障碍。