想和术后肠粘连患者说的心里话

现在和大家交流一下对术后肠粘连诊断的看法。

腹腔粘连，是腹膜发生炎症、创伤后的愈合反应过程，其过程如同皮肤破损后结疤一样，不是什么病态。但瘢痕有日后挛缩的可能性，引起容貌的改变，就其本身没有什么危害。

正常胃肠道是自动化运行的传送带，通过协调方向一致的蠕动，将胃肠道内容物，推送到肛门，自动产生便意，排出体外。这口腔、咽喉是意识可控的，吞咽后的食道、胃肠就不是主观意识能管控的，是自动化运行的，医学上叫植物神经。其中胃是个大储袋，有很大的拉伸弹性，能可以装下很多食物，所以我们只要一日三餐，不必时时刻刻进食。胃以额定小量的食糜不间断地送入小肠，进行消化、吸收。小肠分为十二指肠、空肠和回肠。其中十二指肠固定在后腹壁，所以它就没有粘连一说。十二指肠是胆汁胰液汇聚的地方，和食糜混合后，再下送空肠和回肠。空肠和回肠就是基本小肠，总共有3~4米长，靠系膜固定在后腹壁，如裙边一样，在腹腔里有一定的摆动空间。正常的小肠里差不多就是些肠液，偶有少量气体，食物基本上消化好，液化成肠液的一部分，肠液一般都不会将肠管充盈膨胀，肠壁不断分泌些成分进入肠腔，同时又吸收肠液中的有益成分，保持一种动态的平衡运转。一旦机械性地堵塞肠腔，肠内的液体就会集聚，气体也会产生。梗阻以上的肠管就会扩张，积气积液。X光摄片或CT检查均以此作为肠梗阻的诊断指标。只有小肠才有腹腔粘连梗阻的说法，肠管粘连折角或是粘连带卡压，使肠腔变窄，容易在不消化饮食时，或肠管运行不协调时造成梗阻。小肠过来的肠内容物，就进入大肠，大肠粘膜将其中水分大部吸收，留下的残渣就是粪便。粪便水分太多就是腹泻，太少干结不易排出就是便秘。结肠系膜很短，半固定在后腹壁，临床极少见有粘连引发的结肠梗阻。结肠发生机械性梗阻的原因主要是长肿瘤，或是粪块干硬堵塞。大肠分为起始端的盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，直肠末段叫肛管，外口就是肛门。结直肠一般没有粘连的说法，或者说肠粘连不关结直肠什么事。

腹腔手术后粘连发生是创伤生理性愈合的伴随过程，有些完全吸收了，有些残留下来。粘连范围有大有小，有厚有薄，形态各异，不打开腹壁，谁也看不见。不给人惹麻烦，谁也不知道它是否存在。

医学上认识腹腔粘连，主要是腹腔粘连引发了小肠梗阻。机械性肠梗阻最常见的原因就是术后腹腔粘连，又专称粘连性肠梗阻。

至于粘连是否会引发慢性腹痛，这是一个待考证的问题。肯定不是所有的腹腔粘连都会引起腹痛，腹腔粘连与腹痛相关性还缺乏有深度的系统研究。究竟是怎样的粘连会引起腹痛，这类腹痛有怎样的性质特点，都是术后肠粘连研究要解决的问题。

术后肠粘连的核心实质是腹部术后形成的腹腔粘连引发的病痛和不适。这种民间约定俗成的说法，笼统而不严谨，带有先入为主的成见，贴标签性的思维懒惰，存在明显的逻辑漏洞。所以正规的医疗机构不认可这样的病种，也限于缺乏有效的研究手段，所以临床服务有意无意地淡化忽略了。正规医疗机构没去承担解救患者的病痛，患者只能自找途径去化解病痛。疑似术后肠粘连的病人，八仙过海各显神通，求救于偏方、神医、巫医，总体来说都是无奈的自我救赎。

本人为解决腹腔镜下腹腔粘连松解适宜病例选择的临床难题，设计了气腹CT检查的技术方法，以人工气腹为造影手段，取得腹腔粘连的客观影像诊断的成功。2007年初首例应用，获得预期的理想结果，开始对腹腔粘连的诊疗发生兴趣。术后腹腔粘连引发机械性小肠梗阻的病例，临床疾病谱在文献中归属于普外领域的粘连性肠梗阻，可参考的临床资料相对较多，容易达成共识和标准，这里暂且放下，重点讨论令人迷惑的慢性腹痛型术后肠粘连。

首先，须根据术后肠粘连实质内容的指向，以严密的逻辑推论来表述该诊断应达到的标准。先决条件是由于腹部手术或创伤后，有腹腔粘连存在的实体，限于检查实施的条件或能力，暂不能确认。患者术后出现慢性腹痛，是新发病症，和术前原发病并无关联。病痛若是粘连导致，通过手术松解粘连，症状理应得到缓解和改善。即使这样，逻辑上还是不完善的，可能粘连松解手术并无直接功效，整个治疗流程起到心因性暗示作用，收获无心插柳的意外功效。简单的归因有贪夺天功之嫌。

上述思考表明，肠粘连的术前确诊断是无法完成的任务，是自欺欺人。它不仅要提供患者腹腔存在粘连的客观证据，还要证明粘连和腹痛的因果关系。在气腹造影CT检查方法问世前，腹腔粘连存在的证据确认，只能是直视的开腹探查或是腹腔镜检。气腹CT检查完成部分腹腔粘连的形态诊断问题，术后肠粘连喻说的因果关系，只能是事后诸葛亮，无法先知先觉予以答复。不知道病友们听明白了没有。

因此现今所有的肠粘连病人，即使确认腹腔粘连的事实，最多只能算是肠粘连的疑似病例。进行外科干预后，并有客观证据证实原来的腹腔粘连不再形成。根据转归的因果关系，完善诊断的后一部分，这才接近事实的真相。分析研究具体病例的粘连形态特点，症状特点，二者时相、位置等诸多相关性，才是有意义的临床研究。

现在患者只要是术后出现的病痛，一时查不清具体原因，就归结于肠粘连，连腹腔存在不存在粘连都说不清，就希望能有好的治疗和疗效。即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，漏诊误诊因素掺杂其中，连诊断标准都没有的案例、经验，能给术后肠粘连临床研究有多大的推动？

从事术后肠粘连的临床研究，要遵循正确的道路和原则，积累大量可比较可参照的资料，进行比对，找出规律性的东西，发现问题，形成假说，进行临床假设、验证，才能在科学的道路上，逐渐走向目标。

首先要对先前做手术的原因认真分析，即促成手术的疾患，须是诊断明确，没有误诊误治，手术成功，而且这种疾患必须是手术去治愈，没有留下其它后患，完全翻篇了。最说明问题的例子是剖腹产，而胃溃疡穿孔，修补术后，溃疡病是否得到继续治疗，已完全愈合了。若之前做的手术是子宫内膜异位症，这病诊断本身就不靠谱，手术治疗效果也不好，是术后存留症状原发病的问题，还是术后粘连惹得祸，就难分清楚。又比如阑尾切除术后慢性右下腹痛，自我认定术后肠粘连的患者，若是急性阑尾炎急诊手术的病例，病史典型诊断明确，分析起来相对清晰，但仍要考虑有无腹腔残余感染的致病因素。可许多外观大致正常的阑尾标本，术后诊断慢性阑尾炎，这里原发病的鉴别诊断就有不充分的嫌疑。有些功能性疾患，如便秘、内脏下垂，手术治疗的方法本就不成熟，术后后续问题就更混沌不清了。

其次，是将腹腔粘连的形态诊断确认下来，选择这样的病例进行腹腔镜探查，确认粘连的部位、范围、形态和其它特点，采用最微创的手段进行松解，力争不形成新的粘连。观察术后的症状改善或变化情况，分析它们间的相关性。还有重要的一点，就是术后的复查，确认腹腔粘连的存在与否，这就需要病友们的配合，而病友们只在意症状的好与坏，不在意因和果，这就是医患追求的差异。没有病友们的支持和帮助，肠粘连的研究能进步吗？

说得有些啰嗦，是希望病友们理解，肠粘连是医学待解的谜团和难题，人们对它没有多少了解。我们认识它研究它要有正确的态度，不要事先给自己贴标签戴帽子。我们只是查找术后慢性腹痛可能的原因，未知的世界大的去了，人类只晓得的东西很少很少，尤其是医学。

谢谢大家，晚安。

自注：昨晚一时兴起，给患者的QQ答复，罗列如下，算是作一篇文章，望有助于病友对术后肠粘连的理解。2018-3-6