医学科普——第二鳃裂瘘管手术，有必要常规切除扁桃腺吗？

医学科普——第二鳃裂瘘管手术，有必要常规切除扁桃腺吗？

广东省人民医院＆广东省医学科学院

耳鼻咽喉头颈外科

陈良嗣头颈腺体及先天疾病诊治工作室

近日，一位陕西西安的妈妈在阅读了我的科普文章《现代版的锯箭疗伤：一例外院第二鳃裂瘘管诊治的思考》之后，担心自家女儿的疾病转归，通过网络咨询。

患儿的具体情况如下：2岁7个月，2021年4月确诊”鳃-耳综合征“，诊断包括”双侧第二鳃裂瘘管、双侧耳前瘘管、右耳听力下降（感音神经性聋）”，2021年5月在上海某医院接受了“双侧第二鳃裂瘘管切除术”，术后1年多时间里，频繁发生咽喉疼痛，疼痛较有规律每次持续20天左右，服用抗生素后可缓解，曾自行使用多种提高免疫力的药物，但咽喉疼痛频繁发作。术后颈部B超检查有没有提示异常。家长担心“咽喉疼痛与扁桃腺没有切除有关”。就着这个话题，本篇我们专门来谈谈第二鳃裂瘘管手术是否需要切除扁桃腺的疑惑。

【第二鳃裂瘘管简介】

根据瘘口的有无，第二鳃裂畸形可以分为瘘管型、窦道型和囊肿型。

第二鳃裂畸形约占所有鳃裂畸形的90%，但是，第二鳃裂瘘管或窦道相对少见，仅占所有第二鳃裂畸形的10%。

在第二鳃裂畸形中，不同于囊肿型病变，瘘管型或窦道型有明显的侧别倾向，右侧好发，占比约90%。

不同于囊肿型好发于成人阶段，第二鳃裂畸形的瘘管型或窦道型好发于婴儿及幼童阶段。

【第二鳃裂瘘管的胚胎成因】

胚胎早期，受异常因素影响，第二鳃裂、咽囊不完全闭合和鳃膜的完全贯穿，导致鳃裂和咽囊相互沟通，遗留完整的连通皮肤与粘膜的瘘管。

【正常发育情况下，第二鳃器可衍生为不同的器官组织。】

• 第二鳃裂：闭合
• 第二咽囊：腭扁桃体
• 第二鳃弓：面神经、面部表情肌、镫骨肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹、镫骨、茎突、舌骨小体、舌骨体上部、镫骨动脉

【第二鳃裂瘘管内瘘口及终末端的毗邻解剖】

第二鳃裂瘘管上行到颈总动脉分叉部，直角拐弯穿入颈内与颈外动脉分叉处，同时跨越舌咽神经，进而穿透咽上缩肌，内瘘口终末端开口同侧扁桃腺下极隐窝。

由于部位隐蔽，不易显露，临床难以常规窥及，即便采用电子喉镜检查。

【第二鳃裂瘘管内瘘口端切除不彻底，可能继发什么问题？】

理论上，第二鳃裂瘘管内瘘口端切除不彻底或者残留过多，由于残留瘘管的持续分泌，可能导致局部潴留囊肿，继发感染。

【既然内瘘口开口于扁桃腺，那么扁桃腺是否需要同期一并切除？】

也许因为第二鳃裂瘘管的内瘘口终于同侧扁桃腺的隐窝，于是许多同行固执且教条地认为，应该将扁桃腺一并切除，才能彻底根治。真的如此吗？

我们先来看看其他鳃裂瘘管或窦道的内瘘口是如何切除的。比如，针对第一鳃裂瘘管或仅有内瘘口的第一鳃裂窦道，我们通常是追溯到外耳道的底部，结扎并切除瘘管组织；针对梨状窝瘘，开放性手术中，我们是追溯到梨状窝底部结扎、切除瘘管组织。

除了对比，不妨再来看看已有的文献。美国费城儿童医院儿童耳鼻咽喉头颈外科，2012年发表在《International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology》的一个回顾性对照研究，总共有74例第二鳃裂畸形（包括囊肿、窦道、瘘管）接受手术，一组（14例次）切除完整瘘管组织+扁桃腺，另一组靠近咽腔结扎切除瘘管并保留扁桃腺，所有病例术后随访，结果显示切除扁桃腺与否根本不影响瘘管的复发。

回归具体的临床实践，从手术无菌原则的角度考虑。假设将扁桃腺一并切除，手术中由于同时存在颈部切口和口咽部切口，上下贯通，颈部相对无菌的术区易于继发感染。

此外，机体的免疫功能也是需要医者全方位考虑到一个方面，第二鳃裂瘘管好发与婴儿或低龄幼童，此年龄阶段，扁桃腺是上呼吸道门户的防疫卫士，肩负重要免疫功能，如果盲目切除（双侧病例可能切除双侧），可能影响机体免疫能力。

【第二鳃裂瘘管的内瘘口端的结扎该止于何处？】

既然，扁桃腺没有必要切除，那瘘管又该切除到哪里呢？基于多因素考虑，实践中，第二鳃裂瘘管头端的切除，应该尽量追溯、靠近内瘘口末端，距离咽侧壁2-5mm处结扎。切除前，应清晰显露并保护好颈总动脉分叉部及舌咽神经。

残留一小段瘘管2-5mm，开口于扁桃腺隐窝，可自行排除分泌物，一般不会继发瘘管潴留和炎症。

【结语】

读完此篇，您觉得第二鳃裂瘘管手术还需要常规切除扁桃腺吗？

精准的外科术式，应如现时新冠疫情中奉行的“人民至上、生命至上”的科学精准防控，才能让患者在治疗中最大获益。

【参考文献】

1. Chen LS, Sun Wei, Wu PN, et al. Endoscope-assisted versus conventional second branchial cleft cyst resection. Surg Endosc, 2012, 26: 1397-1402.
2. 黄舒玲，陈良嗣，张贝，等. 双侧先天性第二鳃裂畸形四例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016,51:464-465.
3. Mandell D L.Head and neck anomalies related to the branchial apparatus. OTOLARYNGOLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA. 2000，33：1309-32.
4. Adams Ashok, Mankad Kshitij, Offiah Curtis, et al. Branchial cleft anomalies: a pictorial review of embryological development and spectrum of imaging findings.Insights into imaging. 2016，7：69-76.
5. Cheng Jeffrey, Elden Lisa. Management of pediatric second branchial fistulae: is tonsillectomy necessary? INTERNATIONAL JOURNAL OF PEDIATRIC OTORHINOLARYNGOLOGY. 2012，76 ：1601-3.

【附相关科普文章】

如需进一步了解第二鳃裂畸形的相关知识，可参考部分以往的相关文章（《先天性鳃裂畸形诊治的“变与不变”》、《鳃裂 囊肿（瘘管），你找对医生了吗？》、《鳃裂畸形：小病种？or 大品牌！》、《你可信赖的鳃裂瘘管手术医生！》、《易被疏忽的鳃-耳-肾综合征》、《鳃裂畸形手术岂可止于病灶的简单挖除？（如何避免鳃裂畸形术后复发和并发症？）》、《内外兼修，除鳃亦需防疤：鳃裂畸形术后颈面部疤痕的防治》、《在这里读懂“先天性第二鳃裂畸形”（上篇）》、《在这里读懂“先天性第二鳃裂畸形”（下篇）》、《孕期鳃裂囊肿怎么办？》、《鳃裂畸形的“环肥燕瘦”》、《以怨报德，何以至此？（一根线头引发的言语暴力辱医）》、《儿童鳃裂畸形，家长如何早发现？（最值得宝妈宝爸收藏的看图识瘘——鳃裂囊瘘）》、《现代版的锯箭疗伤：一例外院第二鳃裂瘘管诊治的思考》、《窥一斑而知全豹：以第二鳃裂瘘管外瘘口为参照，鉴别颈部先天性囊瘘》等。

End

文：陈良嗣头颈腺体及先天疾病诊治工作室

广东.广州

终稿于2022年12月7日（壬寅大雪）

（ILMSS、GBO）

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