甲状腺癌找上门，腔镜下手术去无痕

当前，因为各种原因诊断为甲状腺疾病的患者是越来越多，其中有相当一部分需要选择手术治疗。二十年前，大家只能选择颈部开刀这一方法，近二十年来，随着腔镜技术的发展和普及，越来越多的医生会建议患者腔镜下手术，甚至部分病人通过各种途径了解了该种术式，主动询问腔镜手术事宜。对病人来说，如何选择最合适自己的手术方式也成了一件烦恼的事。下面就我们在临床工作中与患者交流时被问到的一些最常见的问题简单探讨。

1 腔镜手术好？还是开放手术好？

这应该是患者最关心的问题，也是最宽泛的问题。作为医生来说，也是非常难回答的一个问题。开放手术作为一种传统的手术方式，已有100多年的历史，在甲状腺精细化被膜解剖、喉返神经和甲状旁腺保护等方面，已形成较为完善的体系，也是绝大多数医生的启蒙手术方式。而腔镜甲状腺手术只有20余年历史，国内引进差不多在2000年前后。但是腔镜甲状腺手术发展极快，国内在国内呈现百花齐放、百家争鸣的态势，近几年各种不同腔镜术式都出了相应的专家共识，对于符合适应症的患者，其安全性也是可以保障的，关键是腔镜手术避免颈部瘢痕，对于特定人群（有美容需求和隐私保护要求）极具吸引力。

所以，从疗效角度来说，两者不存在哪个更好，合适的就是最好的；从美容角度来说，腔镜手术无疑具有优势。所谓“合适”才是最好的，这个合适既包含患者的疾病是适合腔镜手术还是腔镜手术、也包括患者是否有腔镜手术的需求；另外一点，就是主刀医师是否擅长腔镜手术或擅长哪一种方式的腔镜手术。

早期行胸乳入路腔镜手术图片

2 腔镜手术切的干净吗？

这也是临床过程中非常高频的问题，大多数需要手术的疾病是甲状腺癌，作为肿瘤疾病，手术切除彻底既是医生的追求，更是患者的要求。这个问题主要还是看腔镜手术的适应症，对于符合适应症的患者，有经验的手术医生可以彻底切除。而各种腔镜手术有其各自的优缺点，这个我们后面再谈，所以需要综合评估自身情况，看是否可以行腔镜手术，适合行哪种类型的腔镜手术，结合手术医生的专长综合选择。

3 腔镜手术是微创手术吗？

腔镜手术最初是用于胆囊切除术，展现出切口小、创伤小、恢复快等优势，因此腔镜手术又称为微创手术。后续逐步推广用于普外科、妇科、泌尿外科和胸外科等，均展现出微创的特点。而颈部没有天然空腔，需要人为建立操作间隙，而且由颈部的直接切口转移到胸部、口腔或者腋下等部位，是否微创手术也一直是学界争议的问题。目前较为共识的意见是，腔镜甲状腺手术属于美容手术的一种，目的是在完整切除肿瘤的条件下，达到颈部无痕、保护隐私的目标，所以属于肿瘤整形外科的范畴。

然而，腔镜甲状腺手术又面临一个新的问题，即常规手术变成了巨创手术？由于腔镜手术需要将位于肿瘤表面的切口转移到身体其他部位，而且延长了手术路径，是不是增加了创伤呢？腔镜手术需要通过皮下或肌肉下方建立通道到达甲状腺表面，这个过程无疑会增加创面，但是不一定会增加创伤；因为人体颈部虽然没有天然空腔，但有自然间隙，腔镜手术就是利用这些自然间隙制造手术空间，术中按层次解剖，尽量保护层次内的神经血管等结构，这些创面术后很快就可以恢复，而且部分入路如腋窝腔镜并不经过常规的皮下这一相对表浅的间隙，可直接到达甲状腺表面，较其他手术入路（包括传统开放手术入路）的解剖间隙和层次更为深在，患者术后常无特殊不适，因此还可缩短恢复时间。此外，开放手术和腔镜下甲状腺手术类似与现场看球赛和电视上看直播，各有韵味，现场有更好的气氛和对整体的把握，而电视上看直播可以更好的观看细节，并可重复观看、反复确认，对细节的掌控较好，对于甲状腺这种对喉返神经和甲状旁腺需要特别保护的精细手术来说，腔镜的放大作用和对细节显露更有优势。当然，这并不能说明腔镜手术更好，操作上来讲，肯定是不如开放手术方便的，因此在选择患者的时候，尽量避免选择肿瘤侵犯到周围结构的患者；前面说过，组织有正常的间隙和层次，如果没有外侵或者说没有很严重的外侵，层次正确，可以很好地在腔镜下完成手术，我们只有充分认识一种手术的优势也认识到不足，在具体手术时才能扬长避短，最大化手术的优点而避免不足，甚至利用不足将其转化为手术的优势。从这点来讲，术者术中能很好地把握手术层次，术中创面会更大，但并不会增加患者创伤；从生理层次来讲，因为创面可能更为深在，某种意义上来讲，也满足微创的理念和要求。

此外，创伤除了切口和创面，心理上的创伤也不容忽视，就像很多正常人群要去选择美容手术一样，如果能保证肿瘤切除彻底的基础上，同时保证美容效果，从心理上无疑具有微创的作用。总体来说，腔镜手术不能理解为单纯的微创手术，对于选择合适的患者，满足微创手术的理念，在心理上具有微创效果，从生理上也可能具有缩短恢复时间的作用，属于肿瘤整形外科手术范畴；而对于不适合腔镜手术的患者或者由于术者本身技术水平的关系，反而会增加创伤。在学界，大家已经形成的共识为“肿瘤根治第一、功能保留第二、外形第三”的原则，合理选择患者，评估医生个人技术水平和患者需求。

4 腔镜手术会不会导致切口及周围的疼痛不舒服？

相信通过上面问题的解答，大家已经有了自己的判断。总体来说，由于手术会损伤分布到体表的皮神经，皮神经是皮肤的感觉神经，损伤后不同的人感受不同，有的表现为麻木，有的表现为疼痛，症状的程度除了与个人感受有关，也与手术累及的范围有关。所以手术后不同的人可能会有不同的感受，但创伤范围越小、手术层次越接近正常的生理间隙，术后的不适症状就会越轻微。

5 腔镜有哪些入路可以选择？各有什么优缺点？

目前腔镜手术方式根据不同的角度，可以分为多种不同的方式。从腔镜使用的目的和过程来看，可分为全腔镜手术和腔镜辅助手术。在腔镜刚兴起时，常常采用颈部小切口行甲状腺手术，而利用腔镜的照明功能辅助手术，腔镜辅助手术应用较为普遍，但是随着腔镜技术的发展，发现远离颈部的切口具有更好的美容效果，并能达到手术根治的目的，腔镜辅助手术运用越来越少，常用于侧颈部淋巴结清扫方面，但近些年来，随着腔镜使用的拓展，在咽旁淋巴结转移和纵膈淋巴结转移时，由于视野视线所限，利用腔镜的照明和放大功能，又有抬头的趋势，这也充分体现了腔镜微创和照明的优势，合理利用腔镜的优势拓展手术范围，解决常规手术的困境，以达到更好的手术效果。目前在甲状腺和颈部淋巴结清扫（包括侧颈部清扫）时，更多采用全腔镜下甲状腺手术，随着手术解剖认识的加深、手术技术的提升和技术的推广普及，对于无明显周围组织侵犯的病变，有经验的医生已经能很好的全腔镜下完成手术。

从手术入路来讲，目前可选择的入路很多，从最开始的胸乳入路（包括全乳晕入路）到经口腔前庭入路再到目前的经腋入路，临床均已较为普及，还有很多入路包括颏下入路、耳后入路、锁骨下小切口等，各展现出不同的优缺点，部分手术时还联合使用不同的手术入路来进一步拓宽手术范围。但目前应用最为广泛的手术入路为胸乳入路、经口腔前庭入路和经腋入路。

胸乳入路是最早在国内开展的入路，经过改进后目前胸部创面已可忽略，优点是视野好、手术空间足够、手术视野与传统手术类似，缺点是处理胸骨后方和锁骨后方有遮挡，对于淋巴结转移较多的患者可能存在清扫不彻底的问题；目前常不作为甲状腺恶性肿瘤首选，但是随着腔镜下侧颈部淋巴结清扫手术的兴起，该方式手术空间大的优势再次体现出来，目前应用越来越多，在联合了经口入路后，可以很好地完成甲状腺切除、中央区淋巴结和侧颈部淋巴结清扫。

经口腔前庭手术入路是我国首创的手术入路，这种手术方式发明以来，其良好的手术视野、几近完美的美容效果（体表完全无痕）、能很好地清扫胸骨后和前上纵隔淋巴结得到了学界的一致认可，但是缺点也很显著，常规甲状腺手术为清洁手术，经口腔腔镜则是清洁-污染切口，需要口腔准备和围手术期使用抗生素，另外虽然显露颏神经等精细操作，但部分人颏部比较敏感，术后可能会出现一定程度和时间的颏部麻木和肿胀，而且在寻找喉返神经方面对从技术要求较高；虽然随着技术的不断发展和推广，越来越多医生能很好掌握该技术，但是整个学习曲线仍然较长，对医生要求也更高。

近几年，经腋腔镜手术的发展势头很快，该手术方式优势显著，手术层次深在，术后几乎没有任何不适，术中寻找喉返神经极为便利，甚至比开放手术更为便捷，而且对于有较好开放手术尤其腔镜手术经验的医生，整个学习曲线较快，自问世推广以来，得到了医务人员和患者的广泛认可；但缺点也很明显，对一侧疾病处理便捷，但是处理双侧疾病有困难，针对这一问题，现在提出很多解决方案，包括双侧经腋入路，一侧的技术改进等，而且对于一侧颈部淋巴结转移患者，目前经腋腔镜似乎也显示出一定优势，但目前处理双侧病变的技术还在发展中，需要对解剖进一步认识和手术技巧的进一步改进、更多的学术推广，才能得到学界更广泛的认可。

目前，我院已形成较为完善的腔镜甲状腺手术体系，针对较大的良性病变，尤其双侧良性病变，优先选择胸乳入路手术，也可根据患者需求灵活选择经口腔前庭或经腋入路手术；对需要行双侧甲状腺切除、尤其胸骨后中央区淋巴结清扫的患者，选择经口腔前庭入路；对于单侧甲状腺癌行单侧甲状腺切除患者，采用经腋入路腔镜手术；而对于需要行侧颈部淋巴结清扫的患者，选择胸乳入路手术，术中若存在清扫不彻底或困难时，补充经口腔镜手术，保证手术清除彻底。当然随着技术的不断改进和临床经验不断丰富，技术也会不断完善，腔镜甲状腺还存在进一步优化的空间。

6 腔镜下甲状腺还需要充气？有没有危害？

由于很多患者并不清楚具体手术细节，在交流时常被患者无意中发现并问及。一般情况下，尤其胸乳入路和口腔前庭入路腔镜手术需要建立并维持手术操作间隙，需要持续冲入CO2气体。CO2？是的，你没有看错，就是引起温室效应的二氧化碳气体。一般情况下，CO2是维持人体正常酸碱平衡极为重要，吸入少量的这种气体对人体并不会产生危害，但如果吸入过量，将导致体内二氧化碳蓄积，引起高碳酸血症甚至酸中毒，术中维持一定的CO2压力，避免弥散进入血液非常重要；另外如果术中有静脉破损，可能导致大量CO2急剧进入血液，引起严重心血管事件。目前随着大家对这一并发症的认识和预防，已经极少发生CO2相关的严重并发症。

为进一步避免该并发症，目前也发展了多种无充气的腔镜下甲状腺手术方式，但大多需要专用的器械，经腋腔镜手术发展伊始，即发明专用手术器械，避免使用CO2充气。

总体来说，充气与否不是决定手术成败和发生并发症的关键，需要根据具体手术入路、手术器械及医生习惯合理选择，关键的是提高手术技术水平、明确可能并发症，并做好预案，才能最大限度保护患者安全，并满足治疗目的。

7 腔镜甲状腺手术的适应证有哪些？

前面我们反复在强调腔镜甲状腺手术具有严格适应证，选择合适的患者才能达到肿瘤根治、功能保留和颈部无痕的整体目标，或者说不同的腔镜手术方式和入路选择合适的患者，才能更好的发挥腔镜手术的优势而最小化可能的劣势。当前，随着腔镜技术的发展和普及，手术适应症也在不断拓展，不同的医师、不同的机构也存在个体的差异，所有腔镜适应症是相对，最终起决定作用的还是实施腔镜手术的医师和患者的肿瘤情况、全身条件和意愿。目前越来越认识到，腔镜和其他器械一样，是我们医生的助手，医师首先应该明确手术的范围、目标和要求，然后根据现有设备、个体技术等选择合适的器械和手段达到治疗目标，而不能成为技术的奴隶、器械的傀儡。此外，腔镜手术是一个团队手术，打造一个分工明确、配合默契的团队也是手术成功的重要因素。

根据手术目的和方式不同，腔镜手术的适应症也有所差异，但从患者自身条件来看，目前手术适应症有一些相对共性要求。

总体来说，适合全腔镜甲状腺手术的患者包括：

（1）良性的甲状腺疾病：包括腺瘤、甲状腺功能亢进等；

（2）直径2cm以内的甲状腺乳头状癌和滤泡癌；

（3）一般没有侧颈部淋巴结转移，如果有条件和能力实施腔镜下侧颈部淋巴结清扫的个人和机构，要求淋巴结无明确淋巴结外侵犯尤其是颈部大血管受侵或固定。

当前，随着手术范围的逐步拓展，腔镜也可作为辅助手段简化手术操作，用于以往外科难以切除或需要较大创伤的手术：

（4）上纵膈淋巴结转移，无大血管受侵，采用腔镜辅助手术可以避免淋巴结残留或胸骨劈开，而且在胸部大血管后方清扫时具有优势。

（5）腔镜辅助行咽旁、咽后淋巴结清扫，甲状腺癌咽旁、咽后淋巴结转移罕见，但咽旁、咽后间隙空间狭小、由于下颌骨升支遮挡视野显露欠佳，利用腔镜的照明作用，可从颈部入路或经口咽侧壁入路辅助行咽旁、咽后淋巴结清除，避免下颌骨裂开等引起的创伤和并发症。

腔镜手术禁忌症：

（1）甲状腺髓样癌，由于髓样癌恶性程度较高，复发转移风险较高，一般不建议腔镜下行髓样癌根治性手术。一般只在以下特定情况慎重选择：患者强烈美容需求、肿瘤位于包膜内且无淋巴结转移且血清标志物正常、腔镜下辅助行前上纵隔淋巴结清除。为减少肿瘤播散风险，推荐选择无充气手术。

（2）未分化癌，由于未分化癌恶性程度极高，复发转移风险亦极高，即使开放下广泛手术，预后也可能欠佳，所以绝对禁忌对诊断明确的未分化癌行腔镜下手术。

（3）既往有开放手术史或放疗史。

（4）严重心肺疾病者慎重选择腔镜下手术，需考虑手术时间和CO2可能影响。

（5）超过6cm良性肿瘤或直径超过2cm的分化型癌，需慎重选择。

8 腔镜甲状腺手术会增加费用吗？

选择腔镜手术的患者大多并未将此问题作为关键，但是很多不选择该手术的患者常常将费用增加作为拒绝的理由之一。原则上来讲，除了腹腔镜，腔镜下手术并不需要增加费用的特殊器械，各地收费可能有一定差别，就我们的经验，这个费用为500元，加上手术麻醉等差异，费用可能会有1000元左右差别，对于合适的患者来说，潜在的美容优势和现实的医务人员付出，绝大多数情况下，费用不是患者拒绝腔镜手术的理由。但当前机器人甲状腺手术开展越来越多，其除了具备腔镜的优势，还具有较好的立体效果和操作优势，也受到广大医师的推崇，但由于目前机器人手术器械费用较高，常会增加3-5万元以上的费用，所以还需要国产机器人崛起，才能进一步推广和普及，能让更多患者受益。

颈部是人的第二张脸，传统开放甲状腺手术不可避免的在颈部遗留手术切痕；而腔镜下甲状腺手术在彻底根治疾病的同时，还可保住美丽脖颈，手术后不减盛世美颜，是符合适应证的甲状腺手术患者的理想选择方案。如前所述，合适的才是最好的，在选择腔镜手术时，需要充分评估患者的疾病状况、美容需求和自身专长，选择最为合适的手术方式和入路。作为医生，了解患者的需求和疾病状况、正确认识自身技术水平，谨记“肿瘤根治第一、功能保留第二、美容第三”的原则，为患者制定最优的治疗方案和手术方式。