男性乳房发育的分类与分级

男性乳房发育（gynaecomastia，GYN）是一种良性的男性乳腺组织增生性疾病，发病机制尚未明确，目前主要认为由于雌、雄激素水平失衡所引起，在男性中非常常见，60%以上的男性可检查出乳房发育。男性乳房发育可以发生在各个年龄段，60%～90%的男性在幼儿时期可出现，50%～70%男性在青春期出现，70%以上老年男性会有乳房发育。原发性男性乳房发育表现为乳晕下导管组织及纤维组织增生。部分患者乳房增大呈现脂肪堆积无明显腺体，为假性乳房发育。原发性男性乳房发育一般多无症状，但部分患者会因外形困扰或担心恶变而产生焦虑。少数患者也可有触痛、胀痛等轻度症状。男性乳房发育的处理原则包括随访观察、药物和手术治疗。对于青春期后持续数年未消退，影响外观或产生心身障碍的男性乳房发育患者，手术治疗是主要选择，手术的根本原则就是去除异常凸起的乳房组织，包括腺体与脂肪，并改善皮肤松弛。术前的评估和分级对于手术切口和方式的选择有着重要意义，最早的男性乳房发育的分级可以追溯到1946年，至今已有数十种分类标准。本文将目前常用的一些有关男性乳房发育的分类和分级评估方法进行综述。

一、病因分类

根据病因可将男性乳房发育分为原发性和继发性，也可分为生理性、病理性和特发性。大部分患者多没有原发疾病，激素水平也正常，即原发性男性乳房发育。男性乳房发育的机制是雌、雄激素水平的失衡，因此影响激素变化的疾病都有可能可以引起男性乳房发育。继发性男性乳房发育根据病因种类还可分为：性腺功能减退症、性腺肿瘤、全身性疾病、药物等。根据病因来源也可将继发性男性乳房发育分为：外源性雌激素增加、内源性雌激素增加、雄激素相对或绝对减少、遗传性男性乳房发育或两性畸形、药物或毒品等。临床上，继发性男性乳房发育相对少见，门诊就诊以性腺功能减退症、两性畸形、肝脏疾病、药物等多见。原发性男性乳房发育患者仍占多数，其中以青春期后男性乳房发育最多，激素水平多在正常范围。

二、年龄分类

根据年龄可以分为婴幼儿男性乳房发育、青春期或青春期前男性乳房发育和老年男性乳房发育。婴幼儿时期的一过性男性乳房发育一般可以自行缓解，青春期轻度男性乳房发育一般随着青春期末期雄激素增高，也多可自行缓解。但由于儿童肥胖、性早熟、环境内分泌干扰物的增多，青春期男性乳房发育的患者也日渐增多，青春期末还不能自行缓解，因此儿科常用唐纳（Tanner）分期作为青春期前或青春期男性乳房发育的分级，未成年患者需要综合评估生殖器发育情况，这对是否需要早期干预具有一定意义。老年男性由于肥胖及雄激素水平的下降也容易出现男性乳房发育。

三、病理分类

男性乳房发育主要是乳晕下腺体组织的增生，因此，根据乳房的内容物，可以分为真性男性乳房发育、假性男性乳房发育和非男性乳房发育性乳房肿块。单纯的脂肪堆积，无明显乳晕下腺体组织，即为假性男性乳房发育。临床上也需排除许多非男性乳房发育性乳房肿块，包括中央区的男性乳腺癌等。有报道以原发性男性乳房发育就诊的患者，术后病理提示导管原位癌，因此，非男性乳房发育性乳房肿块也是病理分类中必须排除的一种分类。1946年，Webster最早将男性乳房发育分为3种病理类型：1型，导管周围结缔组织肥大不伴有脂肪组织变化；2型，脂肪组织和腺体组织量均增加；3型，仅脂肪组织肥大增多。Cohen分型是常用的临床病理分型，其将男性乳房发育分为3种类型：腺体型、脂肪型、腺体脂肪混合型。

四、程度分级

成年后的男性乳房发育，年轻患者多由青春期发展而来，经或不经内科治疗后，男性乳房发育未见缓解，由于各种原因，追求外观改善，选择手术治疗，需在术前进行评估和程度分级（Grade/Class）。目前文献可查的分级如下。

早在1961年Nydick等提出一种分级：1级，查体可触及腺体，但仅局限于乳晕后，不超过乳晕边缘，视觉上多不明显；2级，腺体达到乳晕边缘，视觉上可见明显凸起的乳头、乳晕；3级，腺体超过乳晕边缘，可有巨大乳房。

目前应用最多的是1973年由Simon等提出的乳房分级：1级，为轻度乳房增大，无明显皮肤冗余；2级，为中度乳房增大，其中又将有无皮肤冗余分出2个亚级，2a无皮肤冗余，2b伴皮肤冗余；3级，为乳房明显增大，伴皮肤冗余。

1986年，Deutinger和 Freilinger提出了新的分级，同样将男性乳房发育分为三级：1级，胸壁前以肌肉为主，乳房组织局限于乳晕区，无皮肤冗余；2级，胸壁前以肌肉为主，乳房组织局限于乳晕区，无皮肤冗余；3级，乳房病变广泛，脂肪堆积明显，皮肤冗余，乳房下垂，下皱襞明显。

Rohrich等在2003年提出的乳房分级目前也应用相对较多，他将男性乳房发育按腺体的多少和乳房下垂度分为4级：Ⅰ级，乳房轻度肥大（＜250 g乳腺组织），无下垂；Ⅱ级，乳房中度肥大（250~500 g乳腺组织），无下垂，根据乳腺类型分出2个亚级，Ⅰa、Ⅱa是腺体组织为主型，Ⅰb、Ⅱb是纤维组织为主型；Ⅲ级，为乳房重度肥大（＞500 g 乳腺组织），伴Ⅰ级下垂腺体或纤维组织型；Ⅳ级，为乳房重度肥大（＞500 g乳腺组织），伴Ⅱ~Ⅲ级下垂腺体或纤维组织型。

2003年Fruhstorfer和Malata仅将男性乳房发育简单分为轻度-中度和中度-重度2级。2004的Mladick和Rizzo仅对皮肤松弛度进行了分级，分为无、轻度、中度、极度4级。

2008年由Cordova和 Moschella提出将男性乳房发育分为4级：Ⅰ级，为乳房加厚生长，仅乳晕区突出（无明显乳房下皱襞、无脂肪堆积、无皮肤冗余）；Ⅱ级，为所有乳房组织增生，乳房容积变大，乳晕在乳房下皱襞之上；Ⅲ级，为所有乳房组织增生，乳晕与乳房下皱襞在同一水平面或者低于乳房下皱襞水平面1 cm以内（包括丘状乳房）；Ⅳ级，为所有乳房组织增生，乳晕低于乳房下皱襞水平面1 cm以上。

同年，Gusenoff等提出了另一个分级：1级，为轻度的皮肤冗余和脂肪堆积，轻度的乳头、乳晕改变，乳房下皱襞正常，并再分为1a无胸侧壁皮肤卷状突出和1b有胸侧壁皮肤卷状突出；2级，为乳头、乳晕和乳房下皱襞低于理想下皱襞，胸侧壁皮肤卷状突出，轻度上腹壁松弛；3级，为乳头、乳晕和乳房下皱襞低于理想下皱襞，胸侧壁皮肤卷状突出，明显的上腹壁松弛。

2009年Ratnam将男性乳房发育分为三类：1类，乳房肥大伴有松弛皮肤，无乳房下皱襞回折；2类，乳房肥大伴有松弛皮肤，存在乳房下皱襞回折；3类，乳房下垂，皮肤松弛。

Barros和Sampaio在2012年又提出了一种新的分级，共 4级：Ⅰ级，为仅限于乳晕区域，直径增加，轻度凸起；Ⅱ级，为乳房中度肥大，乳头、乳晕高于乳房下皱襞；Ⅲ级，乳房明显肥大伴腺体下垂，乳头、乳晕平于乳房下皱襞或低于乳房下皱襞小于1 cm；Ⅳ级，乳房明显肥大，伴皮肤冗余，严重下垂，乳头、乳晕低于乳房下皱襞≥1 cm。

2013年，Monarca和Rizzo将男性乳房发育按腺体质量和乳房形态分为4级及相应亚型：Ⅰ级，为乳房轻度肥大（＜250 g），其中Ⅰa乳房主要为脂肪组织，Ⅰb乳房主要为腺体组织，Ⅰc乳头错位（直立），Ⅰd类女性化（丰满）的胸部形态，Ⅰe为缺乏胸骨切迹；Ⅱ级，为乳房中度肥大（250～500 g），其中Ⅱa乳房主要为脂肪组织，Ⅱb乳房主要为腺体组织伴有外周脂肪，Ⅱc乳头错位（直立或向上），Ⅱd中度类女性化的胸部形态，Ⅱe缺乏胸骨切迹；Ⅲ级，为乳房重度肥大（＞500 g），其中Ⅲa腺体及脂肪组织Ⅰ级下垂，Ⅲb乳头错位（直立或向上），Ⅲc重度类女性化的胸部形态，Ⅲd缺乏胸骨切迹；Ⅳ级，为乳房重度肥大伴Ⅱ级或Ⅲ级下垂（500～700 g），其中Ⅳa腺体及脂肪组织Ⅱ级下垂，Ⅳb腺体及脂肪组织Ⅲ级下垂伴乳头再定位，Ⅳc乳头错位（直立或向上），Ⅳd重度类女性化的胸部形态，Ⅳe缺乏胸骨切迹。

2017年Waltho等结合既往分级标准归纳了新的分级，将男性乳房发育分为3级：Ⅰ级，为乳房重量＜250 g；Ⅱ级，为乳房重量250～500 g；Ⅲ级，为乳房重量＞500 g，包含腺体、纤维或脂肪组织。根据乳房内容物组成再将Ⅰ级和Ⅱ级分为：Ⅰa和Ⅱa，乳房以腺体或纤维组织为主，Ⅰb和Ⅱb，乳房以脂肪为主，并再结合皮肤冗余情况，将Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb再分出i型和ii型，i型为无皮肤冗余，ii型为有皮肤冗余。而Ⅲ级则根据乳房下垂度再细分为Ⅲa乳房一级下垂：乳头在乳房下皱襞水平；Ⅲb乳房二级下垂：乳头低于乳房下皱襞但高于乳房下象限组织；Ⅲc乳房三级下垂：乳头低于乳房下皱襞且位于乳房下象限组织。

五、影像分级

影像学评估是术前常用的评估手段，特别是B超的BI-RADS分级常被用于男性乳房发育的评估。B超用于评估腺体的厚度及范围，有助于鉴别其他乳房肿块，是重要的临床评估手段。但B超的特异性较差，对于部分病理类型男性乳房的术前评估容易出现误差。MRI是乳房检查最精准的手段，Cil等就以MRI对乳房中腺体和脂肪含量的比例进行分级，其根据乳房的脂肪组织比例将乳房分为3级：Ⅰ级，男性乳房发育的脂肪组织/全部乳房组织＜0.3；Ⅱ级，0.3＜男性乳房发育的脂肪组织/全部乳房组织＜0.5；Ⅲ级，男性乳房发育的脂肪组织/全部乳房组织＞0.6。乳房的影像学检查是术前重要的评估手段，影像学的分级可以更直观地明确腺体和脂肪，对手术有重要的指导意义。

六、分级比较

病因分类和年龄分类在男性乳房发育的早期诊断和治疗方案选择上有着指导意义，是否随访、是否药物干预或是否选择手术治疗都需要明确病因和评估年龄。临床详细评估后，如何选择手术方式就需要一个有效的术前临床分级评估方案或标准。

目前临床应用最广的Simon分级由于评估方法简单，可以直观迅速地做出临床分级诊断，是大部分分级的基础。但Simon分级描述粗略、主观，没有区分病理类型，故对于手术方式的指导意义稍欠缺。

早期分级包括1946年Webster分级、1961年Nydick等分级和1986年Deutinger和Freilinger 分级，这3个分级都不够全面，且病例数较少，评估意义缺乏，均已被淘汰。Rohrich等的分级是近几年应用较多的分级方法，他对乳房的病理类型进行了定性区分，且对乳房的大小进行了定量比较，是相对比较全面的分级方法。但是，Rohrich及后来许多定量分级标准均存在一个乳房测量的问题，许多分级中应用的250 g、500 g标准，是术前测量还是术后切除组织测量并未描述。如果是术前，测量方法没有介绍，如果术后测量，则失去了术前评估的意义。有文献报道通过MRI对女性乳房的体积、容量、腺体的比例进行测量，是否可以作为男性乳房发育的术前评估方法，需要进一步研究分析。

Cordova和Moschella分级是较早对下皱襞和乳房下垂的关系做了详细描述的分级。Barros和Sampaio分级与Cordova分级非常相似。这2个分级主要是在Simon分级基础上对乳房下垂程度作了详细描述，强调乳房下皱襞在评估乳房下垂中的重要意义，但同样缺乏乳房大小的客观测量，没有提及假性男性乳房发育或腺体较少患者以及重度下垂患者的手术方案。

Monacra分级是基于外形美学恢复的术前评估标准，以乳房组织250 g、500 g、700 g及下垂程度分为4级，每一分级再细分为4～5种亚型，引入了乳头位置异常、乳房形态女性化、胸部轮廓胸骨切迹的概念，其他则以脂肪型和腺体型区分。这个分级较为新颖，但过于复杂，是否具有普遍的临床应用价值有待考虑。

Gusenoff等分级是唯一针对假性男性乳房发育的肥胖患者在大量减脂后皮肤弛程度的评估。这个分级相对比较有针对性，对于一般的男性乳房发育患者并不适用。

2017年Waltho等在既往分级的基础上，引入了女性乳房下垂的Regnault分级，对皮肤冗余程度和乳房下垂程度也有描述，是目前为止较为详细且全面的分级标准，对男性乳房发育有一个定量和定性的评估。Waltho分级根据既往分级进行了总结归纳，形成了新的分级方式，但未有临床应用分析。而且，是否有必要将分级分到第3亚型，对手术是否有不同的指导意义也不清楚，这需要进一步临床应用才能确定。

综上所述，所有的分级标准均有其应用价值，也各有优缺点。这些分级都缺乏对于年龄的区分，大部分文章往往是默认为成年患者，然而青春期或青春前期的男性乳房发育非常常见，许多儿科医生仅用Tanner分期的女孩标准进行性早熟评估，往往缺乏男性乳房发育诊断治疗的评估价值，是否需要药物治疗，何时需要手术介入均没有一个统一的标准，这也是目前儿科、内分泌科、整形外科主要意见分歧所在。因此，将年龄纳入分级标准，把药物治疗和门诊随访纳入分级治疗原则，可以改进男性乳房的分级标准。

对于乳房大小的定量评估，所有分级都没有一个明确的术前评估方法，具体数值的界定并没有统计学意义的标准，影像学的测量虽然可行，但对于大部分患者并不需要进行MRI检查。是否可以将女性罩杯分级方法引入男性乳房发育患者的乳房评估，并结合简单的乳房测量进行术前乳房大小的评估或定量分级，需要进一步论证。随着三维摄影技术的发展，三维数据测量和三维照片数据分析将为男性乳房发育的评估分级提供新的手段。

七、问题与展望

目前，由于内分泌干扰物、性早熟、食物添加剂等原因，男性乳房发育发病率愈发增高，加上现代人对于美学外形的重视，男性乳房发育越来越受到关注。目前男性乳房发育的分级标准并没有达成共识，对于分级指导治疗的意义也不完善。保守治疗等应该纳入分级标准，同时结合内科治疗的适应证，共同拟定一份全面的分级标准。同时，将年龄、影像学测量、体积测量、心理学评估等数据纳入评估标准，帮助患者选择更精准的治疗，指导医生更好地选择手术方法，也是临床分级评估需要进一步完善的地方。拟定一个全面的临床路径，优化评估细则，制定个性化评估方案，统一内外科诊疗原则是临床需要继续研究和完善的方向。

本文来源：《中华整形外科杂志》2019年10月 第35卷 第10期

DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.10.019

通信作者：吴包金，Email:wubaojin@126.com