直立性低血压-健康宣教

一概述

当自主神经反射受损或血管内容量明显不足，在直立后出现血压显著下降，这种现象称为直立性低血压（也叫体位性低血压）。直立性低血压可能无症状，也可能有症状，包括头晕、头晕目眩、晕厥、颈部和肩部肌肉疼痛，甚至可见心绞痛。

二直立时的血压反应

直立时成人有约500-1000mL的血液因为重力因素向下聚集在下肢和内脏循环中，将依次出现下列变化：

●静脉回心血量迅速减少。

●心室充盈随之减少，导致心输出量减少和血压下降。

●血压下降和血容量减少引起中枢和外周神经系统的代偿性反射（即压力感受性反射），增加交感神经兴奋，抑制副交感神经。

●交感神经兴奋使血管收缩，增加外周血管阻力、促进静脉回流和心输出量的增加，因此避免血压的明显下降。

由于这些代偿机制，直立姿势通常会引起收缩压轻度降低(5-10mmHg)，舒张压增加(5-10mmHg)、心律轻度增加(10-25bpm)。而在直立性低血压患者中，一个或多个代偿机制失效，会导致直立姿势时血压下降。

三病因

许多疾病都可造成直立性低血压，主要机制包括自主神经功能障碍、严重血容量不足和药物不良反应，以及其他病因包括心脏泵功能衰竭(主动脉瓣狭窄、心包炎/心肌炎、心律失常)、肾上腺皮质功能减退症等；但高达40%的患者没有明确病因。

四症状

直立性低血压的症状通常发生于突然直立后，但也可能在进餐、用力和长时间站立后发生。症状为脑灌注不足所致，包括全身无力、头晕或头晕目眩的感觉、视觉模糊或视野变暗，严重病例甚至出现意识丧失(晕厥)。少见情况下，直立性低血压可引起心绞痛或脑卒中。

五治疗

治疗的目标是预防或减轻症状以及降低症状对日常功能的影响，而不是一定要求达到正常目标血压值。对于无症状患者和有轻度症状的患者，我们首先采取非药物治疗。对于非药物治疗无效或有严重症状的患者，需要药物治疗。

1非药物治疗措施

1）停用致病性药物 — 致病药物可能包括：β-肾上腺素能受体拮抗剂、α-肾上腺素能受体激动剂和三环类抗抑郁药。

2）增加盐和水的摄入

初期一般采用口服补液盐治疗2月，一般儿童至少每天要求30ml/kg；如果不能接受口服补液盐，可以改用咸柠檬泡水或某些汤品替代。之后除了用餐期间和运动前饮水，我们建议在床旁备一壶水，早晨起床前先迅速喝水。水的摄入量目标可设为醒来后摄入500mL，成人每日摄入1.5-3L，此外需要摄入钠含量高的膳食，钠目标剂量为6-10g/d。

3）改变日常活动和生活方式

l 患者应缓慢起身，逐步地由仰卧位到坐位再到站立位。这组动作在早晨或上厕所时最为重要；

l 避免Valsalva样动作(可能急剧增加胸内压)，如频繁、剧烈咳嗽或关闭声门用力排便。可能需要用粪便软化剂和改变膳食来治疗便秘；

l 不要在极高温或潮湿的天气下行走、避免过热，并尽量减少热水浴和桑拿浴，因为暴露于高温会导致皮肤血管扩张，进而减少静脉回流量；

l 加压动作，活动性站立的同时绷紧腿部、收缩腹部和臀部肌肉，以减轻症状；

l 仰卧位睡眠的患者，我们建议将床头抬高30°；

l 鼓励患者锻炼，和站立位运动相比，患者更能耐受卧位或坐位运动，建议先从卧位或半卧位运动开始，如使用固定自行车或划船器，卧位瑜伽等，鼓励在游泳池中锻炼，因为水的流体静压可抵消重力引起的血压下降，并改善直立耐受性。需注意，患者出泳池时必须非常小心，因为出池时流体静压突然降低会引发静脉淤积，加重症状。

l 对于餐后血压容易下降的患者，调整膳食可缓解症状。

4）使用压力袜和束腹带

应用定制弹性压力袜可向下肢和下腹部施加分级压力，从而最大限度地减少外周血汇集。至关重要的是，这样的长袜应该延长到腰部，因为大部分的外周血汇集发生在内脏循环。但大部分患者往往难以耐受这些长袜，尤其是伴有疼痛性周围神经病或运动功能障碍的患者，也包括儿童以及生活在炎热气候条件下的患者。

束腹带可改善部分患者的直立性血压下降，接受程度可能优于腿部和腹部的压力袜。

2药物治疗

对于有明显症状的患者，通常需要药物干预。常用药物包括氟氢可的松、米多君，屈昔多巴等。