最常见的晕厥 反射性晕厥

一概述

反射性晕厥也称为自主神经介导性晕厥，自主神经介导的反射性反应异常，引起血管舒张和/或心动过缓，导致低血压、脑灌注不足从而引起的短暂性的意识丧失。反射性晕厥的类型包括血管迷走性晕厥、情景性反射性晕厥(如排尿性晕厥)、颈动脉窦性晕厥和一些没有明显诱因的晕厥。反射性晕厥一般是严重心动过缓（心脏抑制型）和/或血管扩张(血管抑制型)导致的低血压引起。

二直立后反应

正常的直立后反应 —人类是唯一直立行走的动物，为对抗直立后重力反应，避免血液在重力作用下过度往腹部和下肢流动，需要人体进行充分的协调，包括足够肌肉力量、稳定的骨架、良好的平衡和心血管自主功能调节。

自主神经系统是维持直立反应的重要调节中枢。直立时处于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器的收到的压力刺激减弱，自主神经系统通过增加心血管交感神经兴奋，抑制心脏副交感神经。交感神经兴奋，促进肾上腺素分泌，从而促进外周血管收缩，增加心率和心肌收缩力；副交感神经抑制引起心脏迷走神经张力降低，从而提高心率；“骨骼肌泵”对直立耐受也很重要，下肢和腹部肌群有节律地收缩可以挤压容量血管，促进静脉回流增加回心血量。以上机制共同起效，维持直立后心输出量增加，保证人体脑及其他器官的灌注充足。

三发病机制

反射性晕厥的主要发病机制包括神经通路反射异常(压力感受器异常，如颈动脉窦)、内源性化学通路异常和自主神经功能障碍，但很多患者无明确病因。少数患者除外晕厥外，还有其他症状如过热、过冷、恶心、发汗，餐后低血压等，可能与自主神经功能障碍有关。

四 反射性晕厥的种类

●血管迷走性晕厥—是晕厥的最常见原因(占比高达35%-70%），分为心脏抑制型、血管抑制型和混合型。

血管迷走性晕厥（心脏抑制型）–心脏抑制型反应[即心率减慢(通常＜50bpm)和/或停搏＞3秒]主要由副交感神经活动增加所致，可能具有以下一种或全部表现：窦性心动过缓、PR间期延长、高度房室传导阻滞或心搏停止。

血管迷走性晕厥（血管抑制型）–血管抑制型反应（即与心率变化无关的体循环血压下降）主要由外周交感神经活动抑制(减弱)导致，即使在无重度心动过缓的情况下，也可引起症状性低血压

血管迷走性晕厥（混合型反应）–混合型反应同时含有心脏抑制型和血管抑制型两种反应的成分。

●情景性晕厥—情景性晕厥是指与特定情景相关的晕厥。某些情景(如排尿、排便、抽血、咳嗽后等)似乎会触发神经反射。

●颈动脉窦性晕厥-因为颈动脉窦感受器异常敏感导致的晕厥，多见于年长者。

五症状

晕厥—发作性晕厥是最常见的表现，一般出现短暂的意识丧失，短时间可恢复。

晕厥前兆—●头晕目眩●胸闷●呼吸困难●冷/热感●出汗●心悸●恶心或非特异性腹部不适●视物“模糊”偶尔进展为暂时性视野变黑或“白茫茫” ●听力减退和/或出现异乎寻常声响(特别是“嘶嘶”声) ●旁人称患者面色苍白●恢复后疲劳；

触发因素—包括情绪或立位应激、疼痛性或伤害性刺激、害怕身体受伤、长时间站立、热暴露或强体力活动后。情景性晕厥触发因素有排尿、咳嗽、排便、吞咽等有关。

六特定的额外检查

直立倾斜试验—倾斜试验就是一种“确诊性”试验，可用于疑似诊断为反射性血管迷走性晕厥但表现不典型时。

心电图监测-对于排除心律失常非常重要。

脑电图检测-有助于排除癫痫等类晕厥症状。

七治疗

1患者教育—对患者进行反射性晕厥的性质、风险和预防的相关教育：

1.1避免触发因素—告知患者采取措施回避已知的触发因素。预防性措施包括：采取保护性体位(如，采取坐位以避免长时间站立)；通过抑制咳嗽避免发生咳嗽性晕厥；使用大便软化剂避免排便性晕厥；在入睡前避免摄入过多液体(尤其是酒精)以降低排尿后晕厥风险；避免摄入大口冷饮或大块食物以免发生吞咽性晕厥。其他可能有帮助的措施包括少食多餐以及减少饮食中的碳水化合物。

1.2识别症状并采取行动—应告知患者注意识别早期症状并采取行动，以避免发生晕厥及减少损伤的风险。如果症状轻微，患者可进行身体抗压动作，同时安全移动至坐位或仰卧位，应该可终止发作。如果症状严重，患者应直接移至仰卧位。

抗压动作–交叉双腿，同时紧绷下肢、腹部和臀部肌肉(非常有效)。

双手紧握，用最大力度握橡胶球或类似物体(效果受限于手部力量)。

上肢紧绷，用一只手抓住另一只手，同时双臂向外牵引(效果受限于手臂力量)。

仰卧位–应嘱患者尽可能在出现严重症状时或在进行抗压动作后立即采取仰卧位并抬高双腿。

2治疗诱因— 应识别并治疗可能增加晕厥风险的医学问题，例如易引起血管迷走性晕厥的血容量不足，易引起咳嗽性晕厥的肺部疾病，或易引起吞咽性晕厥的食管口咽疾病。

3容量支持 — 应指导反射性晕厥患者采取一些措施来增加和维持血管内容量

3.1增加液体摄入量–

最常用的补充水和盐的方式是口服补液盐，儿童一般每天饮用口服补液盐配伍的盐水达到30ml/kg.天，并鼓励多饮水，疗程2月以上。如果患者不接受口服补液盐，可以用咸柠檬泡水等类似饮料替代；每日目标饮水量为1.5-3L，盐摄入量为6-10g/d。

4加压袜和束腹带–有助于支持血管内容量：束腹带可能有帮助，因为内脏血管床是一个大容积、高度顺应血管床，能够隔离大量血液；但使用这些衣物可能会感到不舒适。这些衣物只是偶尔需要使用。加压袜应延长至腰部，因为下肢肌肉的血容量有限。但许多患者对这些长袜的耐受性都较差。因为这些长袜难以穿脱，而且在暖和的天气里穿起来太热。

5有氧运动—递增式有氧运动方案对患者有益。

瑜伽练习：可能降低对血管迷走性晕厥的易感性。

很多患者虽不耐受直立位运动，但可以开始半卧位运动项目，例如，躺式自行车、划船机或泳池游泳。患者的运动康复应包括下肢抗阻力量训练，这有助于减少静脉淤血。但尽可能减少快速改变体位的运动如仰卧起坐。

6生活方式管理— 行为和生活方式的改变有助于减少症状

●通过心理咨询和认知行为疗法来缓解负性思维、焦虑和功能障碍；

●培养身体习惯，以减少触发症状，例如，绷紧下肢肌肉、交叉双腿和切换重心可激活骨骼肌泵，改善静脉回流，立即暂时缓解症状；

●改善睡眠质量，方法包括高枕（抬高30°），按时就寝和起床、白天不要躺在床上消磨时间、睡前放松，以及营造促进睡眠的卧室环境。

7药物

●米多君–米多君是α肾上腺素能受体激动剂，应在早晨、中午直立位使用。

●氟氢可的松-使用该药物并同时增加液体和盐的摄入量，有助于降低对反射性晕厥的易感性。

8心脏起搏器

对于年龄较大难治性复发性晕厥、采取积极治疗措施后仍存在复发性晕厥且心电图监测显示存在心动过缓或心搏停止发作(存在晕厥时≥3s，无症状时≥6s)的患者，如果倾斜试验结果显示不是以血管减压型反应为主，建议植入永久性心脏起搏。