大腿骨折后，为何脚动弹不了？

病情介绍：患者张XX，男，39岁。3周前从高约4米的房顶摔下，即刻感右膝部疼痛，伴肿胀、活动不能，腘窝处可见骨折断端破出，就诊医院右下肢X片可见“右股骨远端骨折”，伤后3天腰麻下行“右股骨髓内钉固定术”。现患者右膝关节肿胀，活动受限，疼痛略减轻，伴右踝背屈困难，拄双拐辅助步行。为进一步康复来诊。

股骨干下端粉碎性骨折术后

明明是大腿骨折，为何脚动弹不了了？从病史不难看出，此患者为严重创伤导致股骨干远端粉碎性骨折，骨折断端呈开放性，腘窝处正常结构遭到破坏，重要的神经血管在此走行，其中，就包括脆弱的“腓总神经”。

腓总神经为混合神经，损伤后引起足下垂，踝关节不能背伸，足趾不能伸直和背伸，小腿外侧和足背皮肤感觉消失，足呈马蹄内翻畸形。为进一步明确损伤程度，我们完善了超声及神经电生理检查，果不其然，腓总神经受创严重（如图）。

股骨下段血供及腓总神经走行

腓浅神经分布区（正面）

腓浅神经分布区（背面）

超声所示：右侧腓总神经于腘窝外侧段高度水肿，结构模糊，纤维连续性不完整，周围可见范围约3.7*0.8cm低回声瘢痕组织牵拉。结论：右侧腓总神经于腘窝外侧段高度水肿，大部分组织备瘢痕组织替代。

神经电生理检查：神经传导检查和肌电图检查可提供关于神经损伤的部位、严重程度及预后方面的信息。此患者结果提示：腓总神经损伤（小头上下损害）。

为此，在口服甲钴胺及肌注鼠神经生长因子基础上，我们为其制定了详细的康复方案，如下：

1.综合消肿治疗：减轻术区软组织水肿，松解腘窝处瘢痕组织，减轻腓总神经受压症状；

综合消肿治疗

2.运动疗法：扩大膝关节活动范围，改善股四头肌、胫骨前肌、小腿三头肌以及臀周肌力；以不同的方式诱发踝关节分离运动，促进踝关节主动背伸运动形成；尽早下地，但避免过早负重，影响骨折愈合；

利用弹力带进行髋周肌力训练

利用弹力带牵伸踝、膝关节，并进行抗阻训练

3.物理因子治疗：

• 超短波：透入深部组织的作用明显比其他理疗方法强，能改善血液循环，抗炎消肿，提高神经的传导速度；
• 调制中频电疗：能改善局部血液循环、促进淋巴回流，还可使失神经支配的瘫痪肌得到训练，并向中枢神经系统传递冲动，从而改善神经系统功能，提高神经及肌肉兴奋性等；
• 神经肌肉电刺激：能预防肌肉萎缩，促进神经肌肉功能恢复的作用；
• 肌电生物反馈：具有增加运动轴突与肌肉重建联系的数量及加速神经功能恢复的作用，从而增强肌力；
• 超声波：松解粘连组织，延展软化瘢痕作用，加快组织修复；
• 激光：改善局部疼痛，加速软组织修复；
• 下肢气压助动：促进静脉回流，预防血栓形成；

4.器械训练：

• 康复踏车及功能性电刺激踏车训练：改善肌力耐力，促进神经肌肉功能恢复；
• 持续被动牵伸训练：扩大膝关节活动范围，改善膝关节本体觉；
• 足踝牵伸机器人：改善踝周短缩肌腱，维持良肢位摆放。

5.中医治疗：给予针灸治疗，促进神经肌肉功能恢复；

6.佩戴足踝支具：改善足下垂，预防踝关节扭伤。




讨论：严重创伤致股骨，尤其是股骨干骨折的发病率在年轻男性中最高。股骨干骨折直接导致神经损伤的情况比较罕见。需要医生对受伤肢体进行仔细的神经血管评估。

1.股骨骨折并发症

• 常见的并发症包括：感染、畸形愈合、延迟愈合(3个月时无愈合迹象)、不愈合(6个月时无愈合迹象)及内固定引起的疼痛。
• 相对少见的并发症包括：出血、神经血管损伤、骨筋膜室综合征、再次骨折和内固定失败。

大多数情况下，神经损伤是由牵引/拉伸、撕裂、压迫或缺血所导致。神经损伤可分为神经震荡、轴索中断和神经断裂。预后取决于几个因素，包括：

• 神经内部的破坏程度
• 与终末器官的距离
• 特定神经的解剖特殊性(分支较简单的神经更容易实现靶器官再支配)
• 神经功能的复杂性(纯感觉或纯运动神经比混合性神经更容易成功到达靶部位)。

2.腓总神经损伤

• 损伤位置：腓总神经最常发生损伤的部位就在紧邻膝下、神经绕腓骨外侧即将分为深支和浅支的位置。
• 临床表现：腓骨颈部位的腓总神经病的典型临床表现是急性足下垂(抵抗阻力或重力足背屈困难)。患者述其出现跛行，易于被下垂的足绊倒，以至于在行走时呈代偿性的屈高臀部，出现“跨阈”步态。患者还可能主诉足背部和胫部外侧(腓浅神经分布区)感觉异常和/或感觉丧失。
• 查体：足背屈和足外翻(分别由腓深神经和腓浅神经支配)无力，而足内翻和跖屈(胫神经)正常。感觉障碍局限于足背，包括第1、2趾间蹼和胫部外侧。反射正常。

如保守治疗效果欠佳，应进行手术治疗，包括：神经松解术、神经修复术、神经移植、神经端端缝合及肌腱移位功能重建、足踝关节融合术等。

小结：外伤性周围神经损伤可导致明显残疾，并对患者生活产生严重不良影响。需要及早诊断、及时精准治疗以及密切随访。建议您出现上述问题，尽早就诊骨科、神经内科、康复医学科，便于得到及时诊治。

参考文献

成人重度下肢损伤 - UpToDate

神经传导检查概述 - UpToDate

外伤性周围神经病 - UpToDate

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