包皮环切术 (MC) 对男性及其性伴侣的益处

令人信服的数据，如随机对照试验 (RCT)、系统评价和荟萃分析，显示包皮环切术 (MC) 对男性及其女性性伴侣的净益处.

男性包皮环切术 (MC) 是有利的。MC 不良事件是轻微的，并且很容易解决。MC 并不会造成心理伤害。尽管现今对 MC 的医疗益处提出质疑的说法与大量高质量证据相矛盾，这些证据表明MC对男性和女性性伴侣可以预防各种感染、皮肤病和生殖器癌症。MC风险收益分析报告收益超过风险 100-200 比 1。为了最大化收益和最小化风险，证据支持早期婴儿 MC，而不是争论应该推迟该程序，直到男性足够大，可以自己决定。

关于未成年人 MC 不道德的说法与支持儿童权利的伦理问题的平衡评估相矛盾，这些伦理问题支持儿童获得低风险、高收益的干预措施，例如 MC 以改善健康。早期婴儿 MC 可以节省卫生系统的成本。反对 MC 的论点主要得到低质量证据和意见的支持，并与强有力的科学证据相矛盾。

一项系统评价纳入了来自 19 542 名未受包皮环切术的男性和 20 931 名受过包皮环切术礼的男性的数据。结果是 MC 对性功能没有不利影响，包括勃起功能、早泄、射精潜伏期、性高潮困难和插入时疼痛。最近的一项研究发现，性交疼痛在未受包皮环切术的男性中的发生率要高出 64%，而勃起功能障碍在受过包皮环切术的男性中的发生率要低得多。英国一项针对 6293 名男性和 8869 名女性的研究进一步支持了这一观点。接受过包皮环切术的男性在性交过程中的疼痛程度低于未接受包皮环切术的对照男性。

几项研究得出结论，MC 会降低男性及其女性性伴侣的性快感。事实上，随机对照试验发现男性及其女性伴侣的性快感净增加。女性偏爱 MC 的原因还包括美观、阴道插入、卫生和降低感染风险。

有人认为包皮含有对性快感必不可少的神经末梢。包皮中的 Meissner 小体在 10-14 岁之前最为丰富，然后下降， Cox 等人指出，这与性快感的说法相矛盾。Cox 等人提供的数据解释了其他类型的龟头特有的神经末梢，但在包皮中不存在，负责性快感。

一项在加勒比地区进行的队列研究发现，大多数有性经验的男性报告说，包皮环切术后性快感和性功能有所改善。对所有研究进行的一项精心系统的审查发现，总体而言，MC 对阴茎敏感性、性唤起、性感觉或快感没有不利影响。对该研究的批评被证明缺乏价值。这些发现与对性感觉的组织学相关性的系统回顾一致，表明负责性快感的感觉受体（生殖器小体）位于龟头，而不是包皮，这意味着 MC 造成的包皮损失不应减少性快感。通过暴露龟头，正如未受割礼的男性在勃起期间经常发生的那样，MC 被提议增加性快感。包皮与身体的其他皮肤一样，包含对触觉、温度和疼痛作出反应的感觉感受器。由于男性性活动增加时包皮中迈斯纳氏小体的密度在青春期减少，因此这些触觉感受器不太可能参与性感觉。此外，自由神经末梢（对触摸有反应）与性反应无关。龟头对触觉的敏感性随着性唤起而降低，因此进一步削弱了触觉感受器在性感觉中的作用。阴茎对振动的敏感性，能够引起兴奋和射精，与 MC 状态无关。MC 减少了阴茎感染，并增加了高危 HPV 基因型的清除率。

关于 MC 对女性性传播感染影响的研究结果喜忧参半。至少，显而易见的是，任何降低性伴侣被感染风险的措施都应该鼓励。

在女性中，高危 HPV 感染可能导致宫颈问题，进而发展为宫颈癌。高危 HPV 也会导致其他生殖器癌症和口咽癌。在她的一生中，女性可能有任何 MC 状态的性伴侣，这可能会混淆男性伴侣 MC 状态与女性 HPV 风险之间的关联。这个问题在一项大型跨国研究中得到了解决，该研究通过将分析限制在 1420 名女性伴侣报告只有一个性伴侣的男性中来最大限度地减少混杂。这些男性根据他们的“性行为风险指数”进行评级。高危男性有 ≥ 6 名性伴侣并且在 17 岁之前有过第一次性行为。低风险的男性有 ≤ 5 名性伴侣并且第一次性交时年龄 ＞ 17 岁。其余男性被归类为中度风险。如果男性伴侣接受了包皮环切术，一夫一妻制女性患宫颈癌的可能性要小得多。一项 MC RCT 发现，

认为有效的 HPV 疫苗使 MC 变得无关紧要的论点未能认识到目前的 HPV 疫苗是预防性而非治疗性的，主要针对高中早期的女孩（以及最近的男孩），并非针对所有＞ 14 种粘液性 HPV基因型，10-20 岁女性的总体疫苗接种率在高收入国家仅为 33.6%，在低收入和中等收入国家仅为 2.7%。澳大利亚是最早推出国家 HPV 疫苗接种计划的国家之一，2016 年 15 岁女孩的 3 剂覆盖率为 78.6%，男孩为 72.9%。理论上，最近（在澳大利亚）引入了一种九价 HPV 疫苗来替代四价 HPV 疫苗，只有在 100% 有效的情况下，如果学龄儿童的疫苗覆盖率是普遍的，才能将保护从 70% 提高到 93%。最近对 HPV 疫苗接种,真实世界经验的系统回顾揭示了其次优效果。澳大利亚是最早为女孩接种疫苗的国家之一（2007 年），四种疫苗基因型（HPV 6、11、16 和 18）减少了 86%（而非 100%）。

在匹兹堡的一项研究中，生殖器疱疹感染的风险在未受过包皮环切术的男性中更高。来自另一项 RCT 的二手数据发现，在已确定病原体的女性伴侣中，67% 的生殖器溃疡中有 96% 的 HSV-2 是主要病原体。大多数参与者在试验开始前感染了 HSV-2，在这些女性中检测到的 HSV-2 主要代表先前感染的再激活。

沙眼衣原体血清阳性率在无包皮环切术性伴侣的女性中高出 5.6 倍。这一发现也适用于只有一个性伴侣的女性。非性传播的肺炎衣原体的流行率没有差异。作者推测，受感染的宫颈阴道分泌物在未受包皮环切的男性中可能会在包皮下滞留更长时间，从而增加阴茎尿道感染和性交过程中传播到阴道的风险。然而，一项前瞻性研究发现，女性的衣原体、淋球菌或毛滴虫感染与 MC 状态没有差异。对于其他性传播感染，一项随机对照试验发现，男性伴侣接受包皮环切术的女性生殖器溃疡病风险降低 22%，细菌性阴道病风险降低 40%，严重细菌性阴道病风险降低 61%，阴道毛滴虫风险降低48%。一项针对 2946 对 HIV 阴性夫妇的大型前瞻性队列研究发现，接受过包皮环切术的男性的女性伴侣患梅毒的几率要低 75%。与伴侣未受包皮环切术的女性相比，男性伴侣受过包皮环切术的女性患阴道毛滴虫的风险降低 58%。

总体而言，MC 减少了女性感染 STI 和宫颈癌的几率，尤其是 HSV-2、衣原体和梅毒。作者发现针对任何 HPV 类型和低风险 HPV 类型的保护具有中等一致性证据，对于任何 STI、念珠菌病、、生殖器疣、淋病、高风险 HPV 病毒载量和生殖支原体具有中等一致性证据，但细菌值存在差异阴道病、HIV、高危 HPV、非特异性生殖器溃疡、滴虫和阴道分泌物导致后者一致性低。

有人争辩说，避孕套可提供针对 HIV 和其他 STI 的完全保护，因此无需使用 MC。然而，目前的数据显示，避孕套可提供 71-77% 的 HIV 感染保护。这种保护仅适用于始终正确使用避孕套的情况。3避孕套可能会破裂。研究发现避孕套在预防梅毒感染方面有 42% 的有效性。与避孕套不同，MC 是一种一次性程序，不需要在男性每次性交时都遵守规定。在这方面，MC 可以与疫苗接种进行比较。然而，除了乙型肝炎疫苗之外，目前唯一广泛用于预防 STI 的疫苗（在高中早期的女性和越来越多的男性中）是那些针对某些 HPV 基因型提供保护的疫苗。MC 和安全套的使用均提供合理程度的 STI 保护。当两者都到位时，保护更高。

已经有远离 MC 和使用类固醇乳膏治疗包茎和阴茎炎症的趋势。329这种方法并不理想。330 , 331定期应用需要承诺，长期使用类固醇有副作用的风险，2 个月（范围 1-23）治疗的有效性在 4（范围 1.5-60）期间仅为 35%在最近对非常严重的包皮相关炎症状况硬化性苔藓进行的荟萃分析中进行了几个月的随访。331相反，MC 接近 100% 有效。332包皮成形术也可以使用，但作为一种治疗方法不如 MC 有效，并且可以满足那些想要保留包皮的患者的愿望。333

包茎、龟头炎和念珠菌病可单独发生，也可同时发生。一项荟萃分析发现，包皮环切男性的龟头炎发生率降低了 68%。在澳大利亚的一项大型调查中，7.7% 未受包皮环切术的男性报告了阴茎念珠菌病，而受包皮环切术男性的这一比例为 4.9%。在 8 个月至 18 岁（平均 6.4 岁）的男孩中，未受包皮环切术的男孩的真菌感染率为 44%，受包皮环切术的男孩为 18%。随着年龄的增长逐渐积累，到 18 岁时，未受包皮环切术的男孩达到 62.5%，而受包皮环切术的男孩达到 37.5%。最近，已经发现白色念珠菌抗体与男性精神分裂症之间存在很强的直接联系，与潜在的混杂因素无关。

尽管有强有力的证据表明 MC，尤其是 EIMC 可以预防阴茎癌，但也提出了相反的论点。这些论点受到了批评。例如，有人指出，由于男性阴茎癌的诊断率为十万分之一，因此这种疾病非常罕见。然而，这个数字是年发病率的近似值。更相关的数字是终生风险，未受包皮环切术的男性的风险约为千分之一。这将使阴茎癌变得不常见，但并不罕见。它在包皮环切术中的流行男性，50 000 分之一到 12 000 000 分之一、4分之一、5分之一可能被认为是罕见的。加利福尼亚州的一项研究发现，未受割礼的男性患病风险高出 22 倍。未受包皮环切术的男性风险升高的原因源于包皮相关疾病，最突出的是包茎，一项荟萃分析表明，包茎会增加 12 倍的风险。EIMC 消除了包茎的终生风险。荟萃分析发现，龟头炎使阴茎癌风险增加 3.8 倍，包皮垢（一种积聚在男性包皮下的白色薄膜，由死亡和分解的脱落皮肤细胞、细菌和其他微生物组成）使阴茎癌风险增加 3.0 倍。

阴茎炎症在未受包皮环切术的男性中更为常见。一项荟萃分析发现，47% 的阴茎癌呈高危 HPV 基因型阳性。由于当前 HPV 疫苗预防的 HPV 基因型约占所有高危 HPV 基因型人群流行率的 70%，因此有人可能预测 HPV 疫苗接种有可能将阴茎癌减少高达 47 × 0.7 = 33%。这种风险降低水平与 MC 在荟萃分析和 RCT 中给出的风险降低水平相似。

前列腺癌影响 ≥10% 的男性一生。2015 年的一项荟萃分析发现，通过去除异常值研究来降低异质性后，包皮环切男性患前列腺癌的风险显着降低，尤其是在后 PSA 检测时代 。在非洲裔男性中，美国和加拿大的大型研究显示风险分别降低高达 36% 和 60%。全球 MC 患病率与前列腺癌发病率呈负相关。MC 患病率高的国家与前列腺癌相关的死亡率较低，并针对潜在的混杂因素进行了校正。与 MC 相关的风险降低与其他公认的与降低前列腺癌风险相关的因素相当。

系统评价和荟萃分析的证据进行了对比，特别是证明了 MC 对男性的多重医疗和健康益处以及低风险，并有利于女性性伴侣。根据质量评级的证据，MC 受到青睐，尤其是在婴儿早期进行时。