针对某学会2020版《慢性前列腺炎中西医结合多学科诊疗指南》的个人观点

一、病名的认知

是应该称之为慢性前列腺炎( chronic prostatitis，CP)还是应该严肃地称之为慢性前列腺炎综合征（Chronic prostatitis syndrome，CPS）？慢性前列腺炎是指非常狭隘的仅限于前列腺炎的、但又非常容易被混淆的病名，而使用“慢性前列腺炎综合征”这一病名则概念范围极其广，后者所产生的、引申的治疗手段与方案已经大大超过了前者。慢性前列腺炎综合征，不仅仅包括前列腺炎与之相关的下尿路症状与慢性盆底疼痛，也包括类前列腺炎综合征，也包括会阴肛门之类前列腺炎症状。慢性前列腺炎的症状极其复杂，且其他盆底泌尿系的疾病也会出现类似的疼痛、排尿异常症状非常容易混淆不清。既往美国国立卫生研究院（NIH）有关慢性前列腺炎综合征的分类[Ⅰ型（急性细菌性前列腺炎,ABP）、Ⅱ型(慢性细菌性前列腺炎,CBP)、Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征,CP/CPPS）、Ⅳ型前列腺炎（无症状白细胞增多症）]已经远远不能满足当代对前列腺炎/前列腺病/类前列腺炎症状的诊疗研究需要。涉及到的临床科室包括泌尿外科，男科，传统医学科（中医学与针灸康复医学科）、精神心理科、疼痛科、盆底与骨关节科、感染科与性传播疾病科（部分皮肤科医生也不自觉参与了性病后慢性前列腺炎的诊疗）、生殖医学科（慢性前列腺炎与精子质量）［《指南》部分原文:慢性前列腺炎( chronic prostatitis，CP) 是泌尿男科常见疾病，国内报道发病率为 6.0%-32.9%。CP 包括Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎( chronic bacterialprostatitis，CBP) 和Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征( chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP /CPPS) 。本病属于中医“精浊”、“白浊”等范畴。由于 CP 临床表现复杂、病情缠绵难愈，临床诊治中涉及泌尿外科、男科、心理科、感染科、疼痛科、盆底外科、针灸科等，多学科( multipledisciplinary teams，MDT) 共同诊疗具有一定优势，可为本病的临床诊治提供一个新思路和新途径.］

二、病因的认知

指南认为感染、精神心理因素、免疫功能异常、盆底肌肉失调与 CP（CPS） 发病和过程中有一定的作用。但是该指南忽略了：

1、男性性问题是 CP（CPS） 发生发展至关重要的密不可分的问题：纵欲与禁欲是今天这个时代的通病，前列腺及其邻近组织器官本身就是内在的性器官，参与射精过程与射精动作的完成。慢性前列腺炎综合征的因（发病原因）与果（症状特点）离不开形式种种的性活动与性问题。性问题（种种性行为性传播疾病与特异性感染与不明原因感染、精淤症、纵欲与禁欲、多从性伴侣感染、性伴侣阴道疾病）是慢性前列腺炎综合征（感染性前列腺炎、无菌性前列腺炎、前列腺痛、慢性盆底疼痛、射精疼痛、慢性前列腺炎并反复发作尿道刺激症状、慢性前列腺炎并不明原因阴茎阴囊疼痛症）发病机理与症状产生中极其重要的、不可或缺的发病机理之一，它是灵魂，是纲要、是解决问题的根本措施之一。

2、感染：长久以来解脲、人形、沙眼三者是否引起感染性前列腺炎存在巨大的争议，因为据此治疗往往不能获得全效，解脲、人形、沙眼三者引起的（类）前列腺炎症状与尿道刺激症状不仅仅是三者感染本身可能造成的症状，更有可能是隐藏在上述感染背后的种种不明原因感染与难以快速治愈的炎症后果，即存在非淋菌性微生物概念范围认知的不全性片面性。当然就更不要提生殖支原体感染（与感染后种种难治性慢性前列腺炎复杂难治性症状），中西部地区，甚至沿海发达地区的三甲医院视而不见听而不闻。

一般细菌感染的认知与其致病的真实性（根据药敏用药的真实有效性，多因素致病，导致抗生素治疗的有效性大打折扣）。令人遗憾的是，《指南》对与非淋密切有关的复合性感染只字未提，可能对CP（CPS）当代感染的流行病学的复杂性缺乏深刻的认知。作者需要指出的是(1)《指南》所参考的国外（Hochreiter 、Nickel，et al）文献的感染学流行病学文献与中国当前的流行病学特点不相符合。(2)国内有关CP（CPS）微生物学研究调查结论与临床实际需要脱节，即，如对凝固酶阴性葡萄球菌属，临床认知认可（肠杆菌）与文献报道（革兰氏阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌）的天壤之别之差距，许多国内研究文献对于研究结论中的革兰氏阳性菌属（定植污染）的报道不做结合实际的分析，或盲目建议用药。特别指出的是即使是《指南》中提到的棒状杆菌也有可能是定植污染。

当代，慢性前列腺炎综合征的感染学的焦点应该是不明原因感染（的认知与经验性治疗）、常规一般细菌培养与临床实际应用效果的背离（当然多因素的存在是治疗困难性的重要原因）、普遍存在抗生素过度应用与常规抗生素应用太多（滥用）、认知范围的狭隘性、（患者对）某些特异性感染后果的过度评估与（临床医师）认知不足。

3、精神心理：慢性前列腺炎CP（CPS）的精神心理产生之源在于（1）网络对感染微生物（支衣淋、多重耐药微生物）的过度渲染（如前列腺下尿路感染造成所谓的上尿路如肾脏的感染）造成的恐惧、焦虑、强迫症性精神心理状况、幻想一针、一盒、一片神药“消除症状，彻底解脱”；甚至产生了与抗生素应用密切相关的感应性“症状”（如扎针输液、口服抗生素的行为动作就会症状立即缓解）。（2）患者自身、以及网络、线下医师强烈过度渲染CP（CPS）对男性生殖生理、性功能影响而产生恐惧焦虑担忧不良之精神心理内环境。（3）过度应用抗生素如喹诺酮类抗生素滥用出现的肌肉不自主跳、关节功能异常（关节响，常常与反应性关节炎混为一谈）；持续用药抗生素所产生的躯体神经感觉异常。（4）种种精神科药物滥用以及停药以后的药物戒断症状也是精神神经症状产生的重要原因。（5）患者患CP（CPS）之前本身就存在遗传性或非遗传性、或环境造成的精神心理内环境不健康的缺陷，加之以上述因素而加重原有精神心理内环境状态的恶化。（6）患者缺乏人文教育与人格修养，而出现种种医患冲突医患矛盾。（7）在上述因素的驱使下，在不良医师的种种介入性操作下，产生了种种患者巨大的精神心理创伤，甚至出现反社会的人格障碍。

4、神经因素：指南夸口不提此问题，忽视了CP（CPS）发病中至关重要的、极大程度造成CP（CPS）症状的极度复杂性与难治性。与CP（CPS）有关的关键词包括：大量炎症因子刺激局部神经产生神经源性炎症与神经源性疼痛、内脏神经牵涉疼痛、CP（CPS）的盆底与下肢放射性疼痛、骶髓前角胶质细胞的持续过度激活。精神心理内环境恶化与躯体神经感觉阈值下调而产生感觉异常。非神经源性神经性膀胱（NNNB）。

5、盆底整体功能失于协调与盆底静脉淤血并盆底肌群疲劳性损伤、痉挛密切相关：盆底作为整体，盆底肌肉疲劳性、应激性损伤往往导致协调失职（膀胱气化功能失司）而出现下尿路症状，某种意义上下尿路功能异常可能是盆底整体功能失调的终极表现。其原因之一包括是深层与浅层骨骼肌的“风箱式”与“钳夹式”的运动失于协同。盆底疼痛也包括肌腱、筋膜、肛门肌肉（疼痛触发点）、骨关节（髋关节病变）、反应性关节炎的疼痛。

盆底肌问题包括1、膀胱逼尿肌、膀胱颈括约肌、后尿道内外括约肌、前列腺与邻近组织器官收缩平滑肌；2支撑盆底整体功能，完成射精、排尿、排便功能的盆底深浅两层肌肉。两方面功能失于协调都会产生下尿路功能异常，与种种类型的盆底疼痛症状。

《指南》只谈到膀胱逼尿肌与尿道括约肌协同失调(DSD)。事实上盆底疼痛与下尿路功能异常紧密相关，往往疼痛---精神神经紧张---盆底肌群痉挛---排尿功能异常。

慢性前列腺炎患者往往由于炎症刺激造成患者在尿流动力学改变中表现出尿道敏感性和紧张性增高的情况，排尿时会出现假性失调。由于前列腺炎后尿道炎症放射性刺激在储尿过程中，膀胱逼尿肌不稳定收缩，从而导致尿频、尿急及尿失禁; 尿道外括约肌张力过强，对抗逼尿肌正常收缩，从而影响排尿，使残余尿增多，但是单纯的慢性前列腺炎出现甚至尿潴留的可能性几乎为零。

毋庸讳言当代种种不良生活方式与工作方式是盆底静脉淤血不可避免发生的重要因素。盆底静脉淤血与盆底肌群痉挛、应激性、疲劳性损伤密不可分。盆底静脉淤血涉及到1、会阴部直肠肛周静脉淤血；2、前列腺与邻近组织器官的慢性充血；3、盆底肌肉痉挛与疲劳损伤之伴随的静脉充血。

6、免疫：感染与免疫、应激性免疫与免疫应激、自身免疫（性激素失衡与免疫功能异常、自身抗原刺激与慢性前列腺炎）、肠道菌群失调与免疫功能、精神神经与免疫功能---精神神经免疫内分泌一体化理论（慢性前列腺炎特有的精神神经功能异常、精神神经症状与机体免疫内分泌异常之关系）、持续性炎症状态与免疫调节因子由此而产生的持续存在的神经源性炎症、持续炎症状态与过氧化应激反应与免疫功能异常等等。

细胞免疫、免疫因子、免疫损伤（蒋氏男科原创）