关于宫颈锥切，为什么要做2次手术？

随着大众健康意识的提高和筛查的普及，越来越多的宫颈癌患者得以早期被发现——越早发现肿瘤，意味着治疗效果越好，如果能在宫颈病变的早期阶段发现，患者甚至有可能不用切除子宫，更好的保障生活质量，对我们妇科肿瘤医生来说，这实在是一件令人欣慰的事情。

我们所见到的早期宫颈癌和宫颈病变患者，相当一部分是通过宫颈活检获得了病理诊断。这些患者可能并没有教科书所描述的典型症状，仅仅是经过常规体检发现，偶尔有同房后少量出血，或月经不规律。病理报告通常是这样描述的：送检组织镜下见高级别鳞状上皮内病变，考虑为CINIII，累及腺体。或：局灶可疑小灶间质浸润/局灶可见间质浸润约2mm，请结合临床。许多患者看到这里都会十分慌乱，拿着报告咨询医生，医生往往会告诉患者，目前诊断宫颈病变明确，不除外宫颈癌可能，需要先做一次宫颈锥切手术，这是个小手术，但是要根据锥切后的病理结果决定下一步治疗方案，有可能需要做第二次手术切除子宫。

许多患者这时就会有疑问了，年纪大的患者会问：我已经没有生育要求了，只想尽快把病治好，能不能不做锥切，直接切除子宫？年轻患者会问：我还有生育要求，做完锥切之后，能不能不切子宫？

这些问题要解释到位并不是一件非常容易的事情，患者需要了解一些关于宫颈癌诊断，分期，还有治疗决策的基本知识，遗憾的是在门诊往往没有那么多的时间解释，我在这里尽量用通俗易懂的语言来解答这些问题。

几乎所有的宫颈癌都是由癌前病变发展来，病理报告上的鳞状上皮内病变即为宫颈癌的癌前病变，根据病变的严重程度可分为3级，那么它们相互之间是如何转化的呢？

宫颈表面披覆着一层鳞状上皮，鳞状上皮下面是基底膜，基底膜下面是间质，这些鳞状上皮就是宫颈癌的起源——最初，只是靠近基底膜的少量鳞状上皮细胞发生癌变，范围比较小，随着病变的加重，癌变的细胞越来越多，逐渐占据整个鳞状上皮层，当病变范围不足整个上皮层的1/3时，为CIN1，病变范围达到1/3-2/3时，为CIN2，病变范围超过2/3时，为CIN3，病变占据整个上皮层但尚未突破基底膜时，为原位癌。进一步发展之后，终于有一天，癌细胞突破了基底膜，整个疾病也就发生了质的转变，肿瘤细胞会肆无忌惮向间质深处浸润，一开始浸润深度比较浅，可能只有1-2mm，称为早期浸润癌，肉眼是看不见的，之后浸润会逐渐加深，甚至达到肉眼可见的程度，这个阶段就是典型的宫颈浸润癌了。

CIN2，病变范围接近上皮层1/2

CIN3，病变范围超过上皮层2/3

早浸癌，肿瘤细胞突破基底膜向间质浸润

宫颈活检，无论是直视下还是阴道镜下完成，检到的都只是肉眼所见最为可疑的部分，只是几个小小的点，那么在活检范围之外有没有更严重的病变呢？可能有，也可能没有，这个只有通过宫颈锥切才知道。宫颈是一个圆柱体，锥切就是在这个圆柱体上做一个圆锥状的切除，所获得的标本包含整个宫颈的表面。这份标本会由病理医师做细致的切片检查，有可能宫颈活检只是CIN3级，但锥切却在活检范围之外发现了癌浸润；也有可能宫颈活检提示癌浸润深度只有1mm，但锥切后却发现了深度达8mm的癌浸润。因此，活检只是诊断的第一步，锥切才是第二步，活检几个点可以反映宫颈表面的一部分，但代表不了全部。就好像我们在一颗苹果表面发现了几个虫洞，那么最深的洞在哪里呢？可能并不在我们发现的那几个之中，只有把整个表皮削掉，仔细检查才能发现。

宫颈锥形切除术

宫颈病变程度的不同，需要采取不同的手术方式——如果锥切的病理仍然只有癌前病变，也就是CIN1-3级，甚至未见CIN病变，切缘也是干净的，那么患者完全可以考虑保留子宫，不需要做进一步的处理，定期复查即可，特别是年轻有生育要求的患者；如果锥切发现了浸润性癌，那么通常是要做第二次手术的，而且要根据浸润深度的不同，选择不同的手术方案。如果浸润深度在3mm以内，同时也没有脉管癌栓，那么患者可以仅仅接受I型全子宫切除，部分年轻患者甚至可以考虑保留子宫；如果浸润深度超过3mm，那么患者需要接受II型甚至是III型的子宫切除以及盆腔淋巴结清扫，手术范围相较I型全子宫切除会大很多，手术的复杂程度，风险，并发症发生率也会明显提升。

可以说，后果会非常麻烦，给患者增加很多不必要的风险，例如，患者只有CIN3级，未到浸润癌的程度，却接受了III型子宫切除术+盆腔淋巴结清扫，这种手术的创伤较大，术后需要较长时间才能恢复排尿功能，还有发生尿瘘的风险，给患者带来了不必要的麻烦，属于明显的过度治疗。又例如，患者活检是CIN3，实际上浸润深度已达到8mm,也就是IB1期宫颈癌的标准，却没有做锥切，直接做了I型全子宫切除，术后才发现是宫颈癌IB1期，只做I型子宫切除是不够的，这种情况属于治疗不足，复发风险非常高，需要补充行宫旁切除+盆腔淋巴结清扫术，难度和风险都会提升很多，或补充放疗和化疗，同样增加很多不必要的风险，将医生和患者都置于尴尬的处境。

所以，如果要规避这些风险，我们首先必须了解病变的真实程度，在肉眼还看不见肿瘤的情况下，只有通过宫颈锥切，进行全方位的病理检查，才能掌握疾病到底进展到了哪一步，才能有的放矢，施以精准的治疗，保障患者的权益和生活质量。