子宫肌瘤需要谨慎选择手术方式

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，关于子宫肌瘤在什么情况下需要治疗，网上已经有大量科普文章，此篇不再赘述。肌瘤虽是小病，但也导致了许多惨痛的案例，相关信息却很少被大众获知，在此专门讲一下肌瘤患者该如何选择手术方式的问题。

绝大多数肌瘤是良性的平滑肌瘤，生长比较缓慢，部分体积巨大的肌瘤可能会压迫邻近器官，造成尿频尿急，排便困难，腹部包块等症状。一些靠近宫腔的肌瘤可能引起月经量增多、淋漓不尽等表现。极少数情况下，良性的肌瘤也有恶变的可能。恶性的是子宫肉瘤，除了上述表现外往往没有特殊症状，在手术前和普通的肌瘤很难鉴别。此外有一部分肌瘤虽为良性，但有一定的恶性潜能，细胞生长异常活跃。

大多数肌瘤患者都比较年轻，在手术时仍有保留子宫的需求，这种情况下只能做肌瘤剔除术。这是妇科的一项常规手术。通常子宫肌瘤与周围子宫肌层存在明显的间隙，手术就是沿着这个间隙把瘤子挖出来，瘤子留下的空腔会用可吸收线缝合关闭，这个手术难度不算大，大多数基层医院都能开展，现在谈一谈主要的风险。

部分肌瘤存在丰富的血供，肌瘤越大，剔除后留下的腔隙越大，缝合时就越容易留下死角，或者缝合时因为拉线的力度不够，造成止血效果不好，导致术后出血和感染，严重的时候可能需要做第二次手术切除子宫，甚至危及生命。通常而言，由于腹腔镜下缝合的技术要求较开腹手术更高，发生此类情况的风险也相对高一些。

本篇要特别强调的风险就是目前已经引起广泛重视的腹腔镜问题。肌瘤剔除本身是不大的手术，为了追求微创的效果，许多医生都热衷于用腹腔镜完成。然而，常规的腹腔镜操作孔只有5-10mm大小，数公分的肌瘤被剔除后，只能采取碎瘤的方式取出。这个过程必需要用到一种叫碎瘤器的装置，可以像绞肉机一样，把肌瘤绞成直径9mm左右的长条形，方便从操作孔取出，这一过程中极易产生大量的碎屑播散在腹腔。虽然肌瘤绝大多数情况下是良性，但一旦遇到恶性的肉瘤，后果将是灾难性的，会在短时间内迅速形成大量难以切除的转移灶，治疗上极为棘手，几乎没有治愈的可能。

此外，即便是良性的子宫平滑肌瘤，在细胞增生活跃的情况下，也很有可能形成类似的腹腔内种植转移，虽然预后比恶性的情况好，但是病灶很难被完全切干净，且会在腹腔内反复复发，压迫腹腔内器官，往往需要多次手术治疗，给患者造成巨大痛苦。基于以上原因，美国FDA在2014年已经禁止在子宫肌瘤剔除术中使用碎瘤器。

许多医生认识到这些风险后放弃了对子宫肌瘤进行腹腔镜手术，改为传统的开腹手术，不过仍然有一些医生和患者还在坚持做腹腔镜，并使用碎瘤器取出肌瘤。其实，如果是良性的子宫肌瘤，大多数情况下并不会引起严重后果，可一旦碰到子宫肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤或低度恶性潜能的子宫肌瘤，后果就十分严重了。我们见过一些典型的病例，都是年轻患者，为了美容的效果坚持选择腹腔镜，在腹腔镜碎瘤后发生大范围的种植播散，整个腹腔的肠管上挂满了如葡萄一样的肿瘤，无法切除，十分令人惋惜。

对于爱美的女性来说，如果实在不想在肚皮上留下一道刀疤，那么新型的单孔腹腔镜手术将是很好的选择。单孔腹腔镜是在肚脐眼开一个2-3cm的小切口进行操作，手术后瘢痕会隐藏在肚脐里，对外观几乎没有影响。手术中可以通过扩张，将切口拉伸到4cm左右，这个大小可以很方便的将一些肌瘤完整的装在袋子里取出，或者装在袋子里后，将袋口拖出切口，在直视下通过手工削细后取出。由于整个过程肌瘤与腹腔是完全隔绝的，所以也极大地减少了医源性播散的风险。不过这一术式对医生的技术也提出了更高的要求，单孔腹腔镜下的操作难度远高于普通腹腔镜，尤其是肌瘤剔除后的缝合操作，只有拥有足够技巧和经验的医师才能娴熟地完成这一术式。