美国结肠息肉切除术后结肠镜随访指南（最后附我个人国内工作的经验总结）

《结肠息肉切除术后随访指南》由美国多学会结直肠癌工作组和美国癌症学会(ACS)联合制订,是基于现有证据、临床经验、对腺瘤癌变过程的认识和专家共识等而产生的,旨在提供更广泛的共识,增加内镜医师对指南的应用,使内镜资源利用的重点从随访转移到筛查和诊断上。

腺瘤性息肉是结肠镜检查中最常发现的肿物。20世纪70年代,建议息肉切除后患者每年接受一次随访。1997年的随访指南推荐在息肉切除后第3年再进行首次随访。2003年更新的指南推荐结肠镜作为唯一的随访监测手段,并建议将患者分为高危组和低危组,以便预测患者以后发生晚期腺瘤的危险。目前对息肉切除后的随访已经占据了内镜工作的很大一部分,挤占了用来筛查和诊断的资源。因此,《指南》确定了患者发生晚期腺瘤和癌症的预测因素,并根据患者初次结肠镜表现将其分为低危组和高危组。高危组推荐每3年进行一次结肠镜随访,低危组患者每5~10年进行一次随访,而增生性息肉患者则只需每10年进行一次随访即可。

目前对于晚期腺瘤尚无明确定义。大多数研究认为直径≥1cm、组织学上有绒毛结构或高度不典型增生的腺瘤属于晚期腺瘤。息肉切除后再次发生晚期腺瘤和癌症的预测因素包括首次结肠镜质量和初发腺瘤的个数、大小及组织学类型。其他危险因素还包括家族史和腺瘤的位置等。所有证据都表明,腺瘤个数≥3个、直径≥1 cm、具有绒毛特征和高度不典型增生都是随后发生晚期腺瘤和癌症的高危因素。肿瘤家族史和腺瘤位于近端结肠可能也是晚期腺瘤的危险因素,但还有待进一步研究。在这些危险因素中,有些研究认为腺瘤大小和组织学类型最重要,但也有些研究认为腺瘤个数是最主要的危险因素。

低危组的特征是腺瘤个数≤2个、直径小于1cm。《指南》对于低危组的建议是非常灵活的。一些患者可选择在息肉切除术5年后进行结肠镜随访。而对于那些确信经过完全息肉切除后晚期腺瘤发病危险已低于普通人群的患者来说,可选择10年间隔的结肠镜随访或选择与普通人群相同的筛查间隔。

有遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史的患者需接受特殊的筛查和监测。HNPCC是常染色体显性遗传的癌症综合征,是因体细胞5个错配修复基因中的1个发生突变而造成的。1%~5%的结直肠癌与HNPCC相关。HNPCC患者发生结直肠癌的平均年龄为44岁,肿瘤多位于右半结肠且多为低分化、有淋巴浸润的黏液性肿瘤。HNPCC患者从腺瘤进展为腺癌的速度快于散发患者。明确的或潜在的基因携带者应从20~25岁开始,每两年接受一次结肠镜检查,直至40岁,然后每年接受一次结肠镜检查。检查时要充分清洁结肠,对息肉特别是对晚期腺瘤要进行完全切除。具有晚期腺瘤的HNPCC基因携带者可以进行预防性次全结肠切除术,随后每年接受一次直肠镜检查。

关于增生性息肉和增生性息肉病,《指南》明确指出:①远端结肠小的增生性息肉不会增加结直肠癌发病危险,这类患者可与普通人群一样接受适当的筛查,但位于近端结肠的巨大无蒂增生性息肉,由于有发展成为“锯齿状腺瘤”即增生性息肉伴不典型增生的危险,因此应进行完全的切除和随访;②内镜医师应该对增生性息肉病保持警惕。增生性息肉病定义为:①在乙状结肠近端至少有5个经组织学诊断的增生性息肉,其中2个直径大于2 cm;或②增生性息肉病的一级亲属在乙状结肠近端出现任何数目的增生性息肉;或③全结肠共有超过30个的任意大小的增生性息肉。增生性息肉病可能是通过锯齿状腺瘤而癌变的。对于它的最佳处理,目前还没有确定,还需要进一步研究。

最后发表一下个人意见:美国包括欧洲日本，肠镜检查指征严格，价格高昂，病人相对少，医生更有耐心，所以肠镜检查更加仔细，小息肉不容易漏诊。而我国情国情完全不同，病人基数太大，医生操作熟练，导致肠镜在肠腔里停留的时间较短，容易导致小息肉的漏诊，所以三年复查肠镜的间隔时间过久。个人建议，发现息肉并治疗后间隔一年即复查肠镜，直至复查未发现息肉后逐步拉大复查间隔时间，比如三年，五年。