慢性肛门痛的最新观点

慢性肛门疼痛是一个相对常见的临床问题，美国发病率高达11.6%。1尽管许多成年人有自我限制症状，无法进行专家咨询，但仍有一部分患者有难治性或严重症状，他们会去不同科室就诊。可能会经历许多诊断甚至外科手术。许多病人并没有肛裂、瘘管、脱出痔和其他明显疾病导致的肛门疼痛情况。评估过程非常的复杂。

Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. US householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38(9):1569–1580

肛门疼痛可以方便地分为3大类，每一类都有各自的诊断、原因和症状，这为检查提供了一个起点（表1）

最常见的类别是局部肛门直肠原因，包括肛裂、肛门和会阴脓毒症（如括约肌间瘘或脓肿）、各种溃疡和肛门肿瘤。

在诊断因局部肛门直肠疾病引起的慢性肛门疼痛时，应避免以下误区：

将肛门疼痛归因于痔疮（只有血栓形成的外痔引起显著疼痛）

将疼痛归因于裂隙，但在检查时（如果需要，在麻醉下）没有明确的慢性裂隙证据，即使这在过去已被“诊断”

未能考虑较不常见的诊断，如克罗恩病、结核病、人类免疫缺陷病毒、梅毒下疳、疱疹、血管扩张药物尼可地尔（全球使用，但未经美国食品和药物管理局批准）、直肠炎（包括盆腔辐射病）、肿瘤或孤立性直肠溃疡。

这些误区可能导致诊断的非选择性方法和广泛的检查，包括内窥镜检查、肛门直肠生理检查、肛门内超声检查或盆腔磁共振成像（MRI），目的是排除其他诊断。虽然这种广泛的方法和广泛的测试可以减轻焦虑患者的焦虑，并可能为治疗设定一个起点，但成本高昂，可能会让患者接受一系列侵入性、尴尬且不划算的检查。

因此，通常建议根据患者的病史和过去或现在的结构性疾病的检查结果进行选择性检查。例如，隐性肛周脓毒症症状（排出或肿胀以及疼痛）或过去的脓肿或肛瘘手术史应提示MRI，即使瘘管在临床上不明显。类似地，排便受阻或伴随粪便失禁的症状将促进肛门直肠生理测试和肛门内超声检查的考虑。图1显示了诊断和治疗慢性肛门疼痛的方法。

Bharucha AE, Lee TH. Anorectal and pelvic pain. Mayo Clin Proc 2016; 91(10):1471–1486.

Williams G, Williams A, Tozer P, et al. The treatment of anal fistula: second ACPGBI position statement—2018. Colorectal Dis 2018; 20(suppl 3):5–31.

慢性肛门疼痛的诊断和治疗路径。ARP=肛门直肠生理测试；MRI=磁共振成像

慢性肛门疼痛的诊断和治疗路径。

ARP=肛门直肠生理测试；MRI=磁共振成像功能性直肠疼痛综合征

如果仔细的病史和肛门直肠的数字化和严格的内镜检查排除了局部肛门直肠疾病，那么下一个最常见的诊断类别是功能性肛门直肠疼痛综合征。

功能性一词表示常规评估中没有结构性或生化原因，不应被认为是贬义的（例如，症状都在患者的脑海中）。事实上，在3种确定的综合征中，前2种可通过仔细的疼痛史和检查来明确诊断。关键诊断标准与疼痛的特征和持续时间以及肛提肌检查结果有关（表1）。

Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn 2008; 27(4):306–310.

痉挛性肛部痛

这种综合征早在1962年就被描述为“无害、不愉快和不可治愈”的症状。

Douthwaite AH. Proctalgia fugax. Br Med J 1962; 2(5298):164–165.

诊断基于直肠区域突然疼痛的病史，持续时间仅为几秒或几分钟（1项研究中平均为15分钟），然后完全消失。疼痛可在夜间或白天发生，严重程度从不舒服到无法忍受不等。

de Parades V, Etienney I, Bauer P, Taouk M, Atienza P. Proctalgia fugax: demographic and clinical characteristics. What every doctor should know from a prospective study of 54 patients. Dis Colon Rectum 2007; 50(6):893–898.

从治疗的角度来看，症状通常过于短暂或罕见，难以治疗。因此，关键在于患者的安抚和解释，例如将病情描述为“腹部抽筋”，这是无害的，不表示有任何严重的肠道疾病。对于严重病例，已经测试了几种药物，包括可乐定、硝苯地平、地尔硫卓、硝酸甘油，甚至（历史上）氯仿。

Jeyarajah S, Chow A, Ziprin P, Tilney H, Purkayastha S. Proctalgia fugax, an evidence-based management pathway. Int J Colorectal Dis 2010; 25(9):1037–1046

有时使用阿米替林或抗焦虑药等抗抑郁药，但没有证据表明其疗效。表2列出了随机临床试验中研究的慢性肛门疼痛治疗方法。10-15

Zoorob D, South M, Karram M, et al. A pilot randomized trial of levator injections versus physical therapy for treatment of pelvic floor myalgia and sexual pain. Int Urogynecol J 2015; 26(6):845–852

肛提肌综合征Levator ani syndrome

肛提肌综合征也称为盆底肌痛、盆底肌筋膜疼痛和盆底肌痉挛，是由提肌张力或痉挛引起的慢性肛门疼痛，导致神经末梢受压，并通过外周致敏引起疼痛。患者经常描述直肠的隐痛或压迫感，久坐会加剧这种感觉，站着或躺下会缓解这种感觉。5

Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.009

一些患者将这种感觉描述为坐在球上或直肠内有球。疼痛通常持续数小时，但可能是持续的，会突然加重。

Atkin GK, Suliman A, Vaizey CJ. Patient characteristics and treatment outcome in functional anorectal pain. Dis Colon Rectum 2011; 54(7):870–875.

肛提肌综合征很少发生在夜间。相反，疼痛通常从早上开始，并在一天中加剧。它可以辐射到阴道、臀部或大腿。疼痛可能是由明显无关的因素引起的，如长途汽车旅行、压力、性交或正常排便，这些因素可能会导致大便潴留。16,17

Atkin GK, Suliman A, Vaizey CJ. Patient characteristics and treatment outcome in functional anorectal pain. Dis Colon Rectum 2011; 54(7):870–875.

触诊提肌（通常是左侧，原因不明）时的压痛（再现性疼痛）是诊断性的。肛提肌综合征与功能性排便障碍的重叠，风险因素可以从焦虑、抑郁和性虐待史中确定。

Rao SS, Seaton K, Miller MJ, et al. Psychological profiles and quality of life differ between patients with dyssynergia and those with slow transit constipation. J Psychosom Res 2007; 63(4):441–449.

治疗

在针对提肛肌综合征所研究的各种治疗方法中（表3），最佳证据是使用生物反馈进行行为训练。在一项针对157名患者的随机对照试验中，Chiarioni等人14将行为训练与电电流疗法（即，使用探头的低压电荷进行经阴道或经肛门直接神经肌肉刺激）和按摩进行了比较。意向治疗分析显示，87%的患者报告通过生物反馈充分缓解了直肠疼痛，45%的患者使用电刺激，22%的患者使用按摩。改善维持在12个月。

Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, Romito A, Whitehead WE. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology 2010; 138(4):1321–1329.

然而，生物反馈的行为训练并不是普遍可用的，大多数肛提肌综合征患者都需要接受盆底综合物理治疗，重点是疼痛管理。这些项目不同于针对脱垂或失禁的标准盆底理疗，盆底理疗侧重于肌肉训练以加强盆底。肛提肌综合征的治疗项目包括侧重于肌筋膜松解、肌肉拉伸和姿势改善的技术。大多数治疗方案标准化较差，可能包括电刺激等辅助手段。

Grant SR, Salvati EP, Rubin RJ. Levator syndrome: an analysis of 316 cases. Dis Colon Rectum 1975; 18(2):161–163

疼痛管理的其他尝试包括斯坦福盆腔疼痛协议（Wise-Anderson协议），其中包括放松治疗和使用棒状装置，患者可以使用棒状设备按摩内盆腔肌筋膜触发点。

2012年，美国食品和药物管理局根据一项为期4年的临床试验结果批准了该魔杖。22经过培训的临床医生将局部麻醉注射作为辅助用药也显示出了疗效。

Langford CF, Udvari Nagy S, Ghoniem GM. Levator ani trigger point injections: an underutilized treatment for chronic pelvic pain. Neurourol Urodyn 2007; 26(1):59–62.

共病和重叠条件。肛提肌综合征患者通常有排便障碍的症状，5改善直肠肛管协调（包括盆底松弛）的生物反馈应是协同排便障碍的一线治疗方法。其他功能性和慢性疼痛障碍可能并存，如肠易激综合征和纤维肌痛。应注意整体管理，特别是如果抑郁和焦虑似乎是导致症状的原因。

Rao SS, Seaton K, Miller M, et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(3):331–338

肉毒杆菌毒素

如果在生物反馈或盆底理疗后症状持续，可向提肌（单侧或双侧）注射高剂量（共200单位）肉毒杆菌毒素a

尽管支持证据不足，但这是一种普遍做法。通常应将其视为正在进行的物理或生物反馈治疗的辅助手段。

Nugent E, Beal M, Sun G, Zutshi M. Botulinum toxin A versus electrogalvanic stimulation for levator ani syndrome: is one a more effective therapy? Tech Coloproctol 2020; 24(6):545–551

Meister MR, Brubaker A, Sutcliffe S, Lowder JL. Effectiveness of botulinum toxin for treatment of symptomatic pelvic floor myofascial pain in women: a systematic review and meta-analysis. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021; 27(1):e152–e160.

神经性疼痛综合征

与局部和功能性肛肠综合征相比，慢性肛门疼痛的神经性疼痛综合征是罕见的。它们包括尾骨痛和阴部神经痛，其中疼痛部分有结构性根源，以及两种明显的神经性综合征，即幻直肠综合征和阵发性极度疼痛障碍（表1）。

尾骨痛是指在尾骨内或周围产生的疼痛，取决于其位置。

Traycoff RB, Crayton H, Dodson R. Sacrococcygeal pain syndromes: diagnosis and treatment. Orthopedics 1989; 12(10):1373–1377.

疼痛被认为是由尾骨不稳定引起的，伴有或不伴有盆底痉挛。

Fogel GR, Cunningham PY 3rd., Esses SI. Coccygodynia: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2004; 12(1):49–54.

通常有创伤史，包括分娩和硬膜外麻醉。

Karadimas EJ, Trypsiannis G, Giannoudis PV. Surgical treatment of coccygodynia: an analytic review of the literature. Eur Spine J 2011; 20(5):698–705.

风险因素包括女性、肥胖、焦虑、抑郁和其他地方的慢性疼痛。检查会发现任何不稳定，尾骨的运动会再现疼痛。直肠检查通常显示同时存在肛提肌综合征。

在临床诊断为尾骨疼痛的患者中，大约50%的患者会出现尾骨不稳定。28

放射学上，不稳定的两种主要模式是活动过度（屈曲时）和后部半脱位。

治疗包括肛提肌综合征的治疗（如有）、尾骨的手法治疗，以及向受影响的节段注射局部麻醉剂和类固醇，但这应该认识到，只有回顾性观察数据才能支持结果，感染等并发症是常见的。29

Fogel GR, Cunningham PY 3rd., Esses SI. Coccygodynia: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2004; 12(1):49–54.

Karadimas EJ, Trypsiannis G, Giannoudis PV. Surgical treatment of coccygodynia: an analytic review of the literature. Eur Spine J 2011; 20(5):698–705.

阴部神经痛（或阴部神经卡压综合征）发生在阴部神经在形成Alcock管时被闭孔筋膜压迫时。这些标准可分为基于症状的标准和基于检查的标准，以及通过阴部神经阻滞缓解疼痛的重要确认标准。尽管这可以由任何训练有素的临床医生完成，但通常的做法是将患者转诊到具有神经生理测试专业知识的疼痛服务机构，以便在电生理指导下进行阴部神经阻滞。

阴部神经痛的疼痛可能是单侧或双侧的，可能会辐射到骨盆和大腿，并导致骨盆深度不适。阴部神经痛患者在被诊断前通常会经历数年的痛苦。

治疗

阴部神经痛的药物治疗主要是三环类抗抑郁药和抗癫痫药。简单的止痛药通常无效。腹腔神经浸润是另一种选择。已经证明它具有良好的短期效果，但长期缺乏效率。

对于其他治疗失败的患者，阴部神经的手术减压已被证明是有效的。32文献中描述的阴部疼痛的开放式、腹腔镜下内窥镜方法包括内窥镜经臀微创技术。神经松解术后使用该技术刺激阴部神经也显示出一些成功。

Robert R, Labat JJ, Bensignor M, et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term evaluation. Eur Urol 2005; 47(3):403–408.