人格障碍怎样评估与诊断？

目录

1、人格障碍的临床特征

2、人格障碍的临床评估

3、人格障碍的分类与诊断

4、人格障碍的鉴别诊断

1、人格障碍的临床特征

人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛化和缺乏弹性的，随着时间的推移逐渐变得稳定，并导致个体的痛苦或损害。人格障碍一般特征如下：

人格障碍的患者在认知内容、情绪体验、行为方式和人际关系等方面存在异常。这些异常显著偏离特定的文化背景和一般认知模式。

人格的异常表现相对固定，不因周围环境的变化而改变。

人格障碍起始于青春早期，往往在儿童期就初露端倪。

人格障碍患者常伴有社会功能的明显损害，部分患者为此感到痛苦，多数患者若无其事。

2、人格障碍的临床评估

若考虑患者存在人格障碍，应根据尽可能多的资料进行评估，通常需要与患者面谈一次以上，或通过知情者了解有关情况或信息，从而评估患者的人格特征。

（1）临床晤谈

临床晤谈是传统的经典临床检查方法，通过直接向患者提问或知情者了解有关情况和信息，评估患者的人格特征。此法简单实用，但个人经验和主观影响作用较大，可能的原因是患者缺乏自知力，不能感知到人格障碍对自己和他人生活的影响，否认自己的负性特点。基于知情者提供的信息所做出的评定一致性较高，因为知情者可以对患者人格特征做出较为客观的描述。

（2）评估

生活安排：如何安排自己的日常生活？特别是闲暇时间是独居在家还是外出会友？有什么兴趣和爱好？

社会关系：与上级、同级和异性的相处情况如何？是否容易获得友谊？有无值得信赖并保持持久友谊的朋友？

情绪状态：通常情绪是愉快的或是忧郁的?是稳定的或是易变的？如易变，持续多久？变化是自发的还是与环境有关？如有不满情绪，是流露出情感还是加以掩饰？

性格：性格是人格的重要组成部分，首先要患者概括说出自己是怎样的人，许多人可能难以描述，则可用提问来帮助。例如， 你的为人是严格的还是宽厚的？随和的或爱操心的？刻板的或灵活的?你感到自己值得被人喜欢，有信心和有能力吗？你是否过分关注别人的意见或者因被人拒绝而感到受了伤害？一些人格特质如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不为患者本人觉察到，需借助于知情者，询问他们，被检查者是否易于激动而与人争吵？行为是否具有冲动性？被检查者是否关心他人？倾向于寻求别人的注意吗？自己的感觉是否依赖他人？

（3）临床定式或半定式量表测查

指与患者面对面会谈，通过临床晤谈的技巧，按照定式测查工具， 检查和询问患者是否符合某型人格障碍的诊断标准。应给予患者比较宽松的环境，同时还允许检查者在和知情者（配偶/父母等）交谈中收集有用信息，通过患者及知情者的描述，有助于澄清含糊不清的问题，而且可以避免直接提问所致的防御性回答，从而获得丰富的诊断信息。

人格障碍的检查工具包括国际人格障碍检查（IPDE）、人格障碍临床定式检查（SCID-Ⅱ）、人格障碍晤谈工具（PDI-Ⅳ）等。

（4）自评量表

临床上对于自陈式调查表的可靠性有争议，可作为人格障碍的筛查工具。常用的自评调查表包括：明尼苏达多项人格问卷（MMPI）、人格障碍诊断问卷（PDQ-Ⅳ）等。

体格检查和实验室检查

进行必要的体格检查和实验室检查，例如血尿便三大常规、生化、甲状腺等内分泌功能、脑电图、头颅CT/MRI 等，排除躯体疾病所致的人格改变可能。

（5）风险评估

可用自杀态度问卷、Barratt 冲动量表评估患者自杀或者冲动的风险。

3、人格障碍的分类与诊断

国内常用的心理与精神疾病的分类诊断标准，一般有3种：

CCMD——中国精神障碍分类与诊断标准

DSM——美国精神障碍诊断与统计手册

ICD——疾病和有关健康问题的国际统计分类

CCMD由中国卫生部组织精神病学专家编写，最新版本为2001年更新的CCMD-3，即第三版。据非官方消息，CCMD将不再更新，以后将使用ICD或DSM作为诊断标准。

DSM则是由美国精神病学会编辑及出版，最新版本为2013年更新的DSM-5，即第五版。

ICD是由世界卫生组织编制及修订的有系统记录、报告、分析、解释和比较死亡率和发病率数据的国际标准，在国际上有广泛影响，被许多国家及地区政府卫生部认可为标准疾病分类系统，包括我国卫生部。2022年2月11日最新版本的ICD-11，即第十一次修订本发布，是世界各地临床医生、统计学家、分类和信息技术专家前所未有合作的成果。

（1）ICD-10 对人格障碍的诊断要点

不是由于广泛性大脑损伤或病变以及其他精神障碍所直接引起的状况，符合下列标准，通常要求存在至少 3 条临床描述的特点或行为的确切证据，只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时，才可做出诊断：

明显不协调的态度和行为，通常涉及多方面的功能，如情感、唤起、冲动控制、知觉与思维方式及与他人交往的方式。

异常行为模式是持久的、固定的，并不局限于精神疾患的发作期。

异常行为模式是泛化的，与个人及社会的多种场合不相适应。

上述表现均于童年或青春期出现，延续至成年。

给患者带来相当大的苦恼，但仅在病程后期才较为明显。

这一障碍通常会伴有职业及社交的严重问题，但也并非绝对如此。

（2）DSM-5

DSM-5 ，又称精神障碍诊断与统计手册第五版，也是现在心理相关工作者（精神科医生，咨询师，科研人员，教育者，学生等）使用和参照的最新一版。它是由美国精神病学会（APA）为了标准化的为精神类疾病的诊断，治疗，科研等工作制定的。

人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛华的和缺乏弹性的，起病与青少年或成年早期，随着时间的推移逐渐变得稳定，并导致个体的痛苦或损害。

人格诊断要点

人格障碍临床诊断依靠病史、神经系统和精神科检查及对照诊断标准。应特别注意，18 岁以下不诊断人格障碍。

人格障碍的诊断与普通精神障碍诊断的不同之处在于，要系统了解患者人格功能的所有侧面，即其毕生的行为模式。

一般人格障碍

A、明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式,表现为下列2项（或更多）症状。

①认知（即对自我、他人和事件的感知和解释方式）。

②情感（即情绪反应的范围、强度、不稳定性和恰当性）。

③人际关系功能。

④冲动控制。

B、这种持久的心理行为模式是缺乏弹性和广泛的，涉及个人和 社交场合的诸多方面。

C、这种持久的心理行为模式引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

D、这种心理行为模式在长时间内是稳定不变的，发生可以追溯 到青少年时期或成年早期。

E、这种持久的心理行为模式不能用其他精神障碍的表现或结果来更好地解释。

F、这种持久的心理行为模式不能归因于某种物质（例如,滥用 的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病（例如，头部外伤）。

由其他躯体疾病所致的人格改变是一种持续性的人格障碍，被认为是一种躯体疾病的直接生理效应。（例如，额叶病变）

其他特定的人格障碍和未特定的人格障碍的分类适用于如下两种情况：①个体的人格模式符合人格障碍的一般标准，具有几种不同人格障碍的特质，但不符合任一种特定人格障碍的诊断标准；②个体的人格模式符合人格障碍的一般标准，但认为个体的人格障碍未包含在DSM-5分类中（例如，被动-攻击型人格障碍）。

根据描述性上的相似性，人格障碍分成三组。

相对而言，从治疗的难度和效果上讲，A组预后最差，B组稍好，C组最好。

A组：奇异-古怪性人格障碍。包括偏执型、分裂样、分裂型人格障碍。患有这些障碍的个体通常表现得奇怪或古怪。这些人格障碍都具有精神分裂症的某些特征，但是被诊断为这些人格障碍的人并没有与现实脱离。他们的行为常常显得古怪、反常和不恰当。例如，他们可能习惯性地怀疑别人，或者说话方式古怪难懂。

B组：戏剧化-情绪性人格障碍。这些人格障碍个体在人际关系中倾向于支配别人、性情暴躁、漠不关心。他们容易做出冲动、有时是暴力的行为，几乎不考虑自身安全或者他人的安全或需要。包括反社会型、边缘型、表演型和自恋型人格障碍。患有这些障碍的个体通常显得戏剧化、情绪化或不稳定。被诊断为这些障碍的人在人际关系中更倾向于操控，反复无常，在社交关系中表现冷漠，并且容易做出冲动的行为。他们经常以夸张的方式行动，甚至会通过自杀来获取关注。

C组：焦虑-恐惧性人格障碍。包括回避型、依赖型和强迫型人格障碍。患有这些障碍的个体通常表现得焦虑或恐惧。被诊断为这些障碍的人缺乏自信，并且有人际关系问题。

对不同群组的患病率估计显示：A组为5.7％，B组为1.5％，C组为6.0％，以及任一类型的人格障碍为9.1％，提示不同人格障碍的高共病率。来自2001-2002年的美国国家酒精及相关疾病的流行病学调查提示，约有15％的美国成年人有至少一种人格障碍。

如果要在 18 岁之前给个体做出人格障碍的诊断，那么该特征必须至少存在一年。一个例外是反社会型人格障碍，该人格障碍不能在个体 18 岁之前做出诊断。

（3）ICD-11

2022年2月11日，世界卫生组织WHO发布了最新修订版的《国际疾病和有关健康问题的统计分类》——ICD-11。

正常人格与异常人格并没有明确的分界线：两者只有程度的不同，并无性质的变化。

英国伦敦帝国理工学院社区精神病学荣誉教授，英国林肯郡合作NHS信托基金会转型精神病学顾问，世界人格组织人格障碍分类修订小组主席（2010-2017）Peter Tyrer教授认为ICD-11的一个重大变化是不再用以往的分类系统来区分人格障碍（比如，众所周知的“边缘型人格障碍”、“自恋型人格障碍”，这些是分类系统的诊断名称），代之以维度系统。

分类系统的弊端之一是长期存在的标签化和污名化的现象，比如“这个人很自恋”、“你太边缘了”，这既会对病人造成心理伤害，也会导致医患之间的不信任。弊端之二是广泛存在的共病现象，所以，除非是经验丰富的专家，否则很难做出准确的判断。

ICD-11的维度系统从两个阶段来评估人格障碍：

首先是第一阶段的评估，区分属于1-4级中的哪一等级（人格困难、轻度、中度、重度，如果都不符合，意味着是正常人格）；然后是第二阶段，在5个特质领域来评估是哪个（些）领域更为突显。

第一阶段识别人格障碍的严重程度

ICD-11基于人际社会功能紊乱和自我认知的扭曲这两个方面来评估的人格障碍的严重程度。从轻到重分为4个等级：人格困难、轻度人格障碍、中度人格障碍、严重人格障碍。如果都不符合这4个等级，那么你便是很幸运的是正常人格。

详细的等级区分需要参考以下几个方面：

❶人际功能紊乱的程度

❷泛化的程度

❸情境因素

❹履行社会角色的能力

❺伤害自己和他人的风险

❻精神疾病的共病

人格困难：人格困难这个新诊断最轻，而它其实也是短程的心理咨询就能有效干预的，不论是通过“榜样学习”，还是通过聚焦当下困惑的讨论，都很快且有效。

轻度人格障碍：人格问题仅影响人格功能的部分方面，如在自我调节能力中存在缺陷，但在亲密关系和同情心方面不存在问题。能够保持一些人际关系、并能胜任工作，因而在某些场合中问题并不明显。一般不会对自身或其他人造成重大伤害。

中度人格障碍：人格问题影响到人格功能的多个方面，如自我认知、维持亲密关系的能力、同情心等，因而影响到社会角色、职场和私人关系中的表现，经常并持续性地与他人产生冲突。往往伴有对自身或他人的伤害，但未达到长期损害或是危及生命的程度。

重度人格障碍：广泛而严重的人格问题，影响到近乎全部人格功能。几乎没有朋友，工作能力丧失或是严重受损，无法履行社会功能。通常伴有对自我或他人的严重伤害。

Peter Tyrer教授指出，在临床工作中更容易遇到轻度和中度的人格障碍。严重人格障碍者一般缺少求助的动机，但对自己或他人造成严重的伤害（在个人、家庭、社会、教育、职业等领域）。严重人格障碍一般会被社会的监管机构看护起来（比如监狱）。

第二阶段

通过衡量特质领域来界定在哪个（些）领域更为突显。第二阶段包括五个特质领域：

❶负面情绪/负面情感（相当于以往的“神经质”，倾向于体验到广泛的负面情绪、情绪不稳定、负面的态度、低自尊和不自信、不信任等）。

❷疏离（倾向于保持人际距离和情感距离）。

❸强迫性性格（专注于完美和是非标准，过度的控制性，包括对自己及他人；固执而不灵活）。

❹反社会（自我中心，缺乏对他人的同理心）。

❺去抑制（轻率地行动而不考虑潜在的后果）。

4、人格障碍的鉴别诊断

鉴别诊断必须排除广泛性大脑损伤或病变，以及其他精神障碍所直接引起的状况。必须注意，人格障碍或人格改变应与其他类别的障碍区分开，在诊断时可采用精神障碍与人格障碍或人格改变的多轴诊断，可根据人格障碍所表现出的最常见、最突出的特点群进一步分类， 有关亚型是人们普遍承认的人格偏离的主要形式，这些亚型并不相互排斥，在某些特征上有所重叠。

人格障碍与人格改变有所不同。人格障碍是在发育过程中人格发展产生了稳定、持久和明显的异常偏离，在儿童期或青春期出现，延续到成年，并不是继发于其他精神障碍或脑部疾病。相反，人格改变是继发的获得性异常，通常出现在成年期，在严重或持久的应激、极度的环境隔离、严重的精神障碍、脑部疾病或损伤之后发生。采用精神障碍与心理社会因素相结合的多轴诊断系统，有助于记录这类情况。诊断时应注意，人格改变表现为行为模式和社会功能的持久和稳定(至少 2 年)的适应不良，以及主观感到痛苦，这种人格上的改变一定会破坏患者的自我形象。

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