扩大盆腔淋巴结切除术能否改善前列腺癌患者的预后

在癌症的治疗中，淋巴结清扫的意义在于可以明确是否存在淋巴结转移，从而提供更准确分期，指导是否需要辅助治疗，以及改善患者的预后。前列腺癌根治术中的盆腔淋巴结清扫方式包括：①局部淋巴结清扫（lpLND），清扫闭孔淋巴结；②标准淋巴结清扫（spLND），清扫闭孔淋巴结及髂外淋巴结；③扩大淋巴结清扫（epLND），清扫闭孔淋巴结、髂内/外淋巴结、输尿管跨髂总血管以下的髂总淋巴结；④超扩大淋巴结清扫（sepLND），清扫闭孔淋巴结、髂内/外淋巴结、输尿管跨髂总血管以下的髂总淋巴结及骶前淋巴结。盆腔淋巴结清扫术在前列腺癌根治性治疗中的作用一直存在争议。20年前，Heidenreich教授就在J Urol杂志（2002年）发表了关于中高危前列腺癌根治治疗中采用epLND还是lpLND的比较研究。2003年Bader教授的研究发表在J Urol杂志也得到类似的结果：epLND获得的平均淋巴结数目约28个（21~42），lpLND约11个（6~19）；epLND组中淋巴结转移的比例约26.2%，lpLND约12%。后期的随访数据只是发现患者盆腔阳性淋巴结的数目与癌症特异性生存（CSS）等预后指标有关。但是，这些研究并没有回答这个问题：与lpLND或spLND相比，epLND是否有助于改善前列腺癌患者的预后。

为了回答这个问题，Choo和García-Perdomo两位教授分别在Ann Surg Oncol杂志（2017年）和Cent European J Urol杂志（2018年）发表了meta分析研究。Choo教授的meta分析纳入了9项研究，包括1554名患者；epLND和spLND之间的生化复发（BCR）有显著差异（HR 0.71，95%CI 0.56~0.90；p=0.005）；两组的生存曲线随着时间的变化而逐渐偏离，表明需要更长的随访时间才能证明epLND是否改善患者的预后。García-Perdomo教授的分析纳入了6项临床研究，包括5554名接受RP时进行epLND vs spLND的患者，主要终点是生化无复发生存率（biochemical recurrence-free survival, BRFS）以及不良反应；epLND在BRFS改善方面有显著优势 ( HR 0.62，95%CI 0.36~0.87 )；但这篇meta分析纳入的研究都没有关注epLND是否能改善影像学进展（rPFS）及总生存（OS）等其他预后指标。

不足的是，这些meta分析纳入的研究大多为回顾性研究，循证医学证据水平较低，只有一篇为Matsumoto教授在Hinyokika Kiyo（2011年）发表的前瞻非随机研究。但该研究只得出epLND组比lpLND组获得的淋巴结数目多，但两组都没有阳性淋巴结，也没对患者预后进行比较。正因为这些研究结果存在偏差或不足，Lestingi教授开展了一项epLND vs lpLND前瞻性随机对照三期的RCT研究，发表在Eur Urol杂志（2021年），为中高危前列腺癌行RP的同时行epLND还是lpLND的争论带来了强有力的证据。下面我们仔细解读该项研究：

2012年5月至2016年12月期间，共有300名患者被随机（1:1）分为两组（150名epLND和150名lpLND）。纳入患者均为中高危局限性前列腺癌患者；其中epLND组D’Amico危险度评分中危93例（62%），高危57例（38%）；lpLND组中危95例（63%），高危55例（37%）。根据Briganti列线图评分，两组的淋巴结受累（LNI）危险度分别为11%和12%。两组患者的术前一般资料之间没有显著性差异。研究观察指标包括：主要终点是BRFS；次要结果是无转移生存（MFS）、癌症特异性生存（CSS）和组织病理学结果。结果：lpLND组的中位BRFS为61.4个月，而epLND组未达到（HR 0.91，95% CI 0.63~1.32；p=0.6）。两组均未达到中位MFS（HR 0.57，95% CI 0.17~1.8；p=0.3）。由于在研究结束时没有患者死于PCa，所以两组之间无法比较CSS。

本研究存在一个显著不足：仅8.8%和22%的患者的活检Gleason评分为8或9或临床T3期；根治性前列腺切除术后标本中，只有14%的患者是局部晚期高危。具有真正高风险PCa的患者群体太少，被太多的低风险和中风险病例稀释，无法证明epLND对肿瘤结果是否有任何积极影响。不过，在进一步的亚组分析中，对于术前活检ISUP分级为3-5分的患者，epLND组的BRFS更有优势（HR 0.33，95%CI 0.14~0.74，p=0.007）。

此外，本研究的一个困难在于随访时间相对偏短，中位随访时间虽已达53个月（IQR 36.1~60.3），但只有少数患者可以在5年内分析主要终点，因此需要更长的随访时间来客观评估epLND对BRFS的肿瘤学影响。

总之，该研究带来了一些清晰的结果，在相对高危的前列腺癌患者行epLND组的BRFS更有优势。但在临床医生更为关注的结局，如MFS、CSS方面，并没有得到确切的结论。

因此，我们需要一些更大样本量、更长随访时间的RCT研究来更为准确的评估epLND在前列腺癌治疗中的地位，比如正在德国开展的SEAL临床研究（NCT 01555086）。该研究设计纳入中高危PCa患者例数多达500例，观察指标还包括更为关注的总生存（OS）等，预期epLND能提高10年总生存率达15%。在这些研究结果出来之前，我们仍需遵照EAU指南中的建议，对患有中或高风险PCa且淋巴结转移风险超过5%的患者RP的同时应进行epLND。