手术治疗脑肿瘤继发颅内出血，挽救晚期肺癌患者生命

摘要：因“突发意识不清伴言语不利2月余，发现颅内占位病变2周”就诊的老年女性，检查后考虑是脑转移瘤继发颅内反复出血；患者有语言和肢体活动障碍，担心术后偏瘫、生活不能自理，心理压迫很大。幸而患者和家属给予我极大地信任，通过手术成功切除了颅内肿瘤和陈旧性出血，术后病人神经功能得到了很好的恢复，明确了肿瘤的诊断，而且幸运的匹配到了靶向药物，让“美丽的晚年”得到了延续。在此叮嘱大家：很多脑肿瘤可能伴发颅内出血，如果不明原因的、不典型部位颅内自发出血，一定要尽可能完善检查、明确诊断，以免延误病情；脑内转移癌、尤其是肺癌，很多患者可以从手术中获益、而且生命得到极大地延续，应该积极治疗。

【基本信息】女性，77岁

【疾病类型】颅内出血

【就诊医院】中国医学科学院肿瘤医院

【就诊时间】2019-10

【治疗方案】全麻下行左侧颞顶枕叶肿瘤切除+血肿清除+颞骨气房开放重建+骨瓣复位固定术。

【治疗周期】住院15天，每3个月门诊随访。

【治疗效果】术后语言和肢体功能恢复良好。

一、初次面诊

患者是个老年女性，2月前无明显诱因突发出现意识不清、呼之不应伴言语不利，就诊外院神经外科，行头部CT、MRI提示左侧颞顶枕叶脑内血肿；胸部CT:提示左肺结节伴炎症；给予甘露醇脱水降颅压等保守治疗。就诊期间出现癫痫发作，给予抗癫痫治疗。后病情改善、出院。2周前再次发生同一部位出血，患者出现失语和右侧肢体活动障碍。患者家属辗转找到我会诊，看了患者的胸部CT和头颅MRI检查结果，我觉得很大可能是脑转移瘤卒中出血，建议患者手术治疗。

第一次见到患者时，患者精神状态不佳、需要轮椅辅助，言语障碍、交流困难；家属也担心患者术后偏瘫、生活不能自理。我告诉患者和家属，应该尽早手术、术后神经功能很大概率可能改善，而且肿瘤也需要明确病理、完善治疗。患者女儿是美国一家著名医学中心的研究人员，相关情况也咨询了美国的神经外科专家，他们认为患者的手术风险很大、术后可能有严重神经功能障碍。因此家属经过了很复杂的心理建设，最后选择相信我、要求手术治疗。

二、治疗经过

患者入院时一般情况尚可。入院查体：神清，精神一般，混合性失语，记忆力、定向力、计算力等高级神经功能下降，查体欠配合。嗅觉粗测正常。双眼视力正常，视野粗测正常。双眼裂等大，双眼各向运动充分，未引出眼震，无复视。双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在。 眼睑无下垂，双侧额纹对称，双眼闭目有力。鼻唇沟对称正常，口角无偏斜。双耳听力粗测正常。转颈、抬头有力，耸肩有力。伸舌居中。左侧肢体肌力Ⅴ级、右侧肢体肌力Ⅳ级，站立行走不能。躯干及四肢感觉无异常。病理征(-)。脑膜刺激征（-）。

为了进一步明确病变部位和性质，进行头颅MRI检查，结果提示：双侧大脑半球多发肿瘤，右侧顶叶、基底节区多发病变，体积较小，呈等T1、等T2信号，增强后明显强化；左侧颞顶枕叶肿瘤伴卒中，大小约3*3*3cm，呈短T1、短T2信号，增强后疑似周边肿瘤囊壁强化，瘤周水肿明显，左侧脑室受压明显、中线居中。双侧基底节和放射冠区多发腔隙性梗塞可能。胸部CT：提示右肺结节，考虑恶性；伴炎症表现

根据病史和临床症状，并结合头颅检查的结果，初步诊断为：左侧颞顶枕叶肿瘤伴颅内出血，颅内多发肿瘤，右肺恶性肿瘤。入院后，医护人员对患者的心理进行疏导，获得患者及其家属的同意后，完善血常规、生化、凝血、心电图等常规术前检查，未见明显异常，排除手术禁忌症。建议患者进行手术、切除肿瘤，缓解神经压迫、改善神经功能，明确病理性质、积极完善治疗。

术前向患者和家属充分讲解了手术的必要性和手术相关的风险，征得了患者和家属的同意和配合。在充分完善术前相关准备工作后，在全麻下进行了左侧颞顶枕叶肿瘤切除+血肿清除+颞骨气房开放重建+骨瓣复位固定术，手术顺利，耗时3小时。患者清醒后安返病房。术中冰冻病理：提示转移性腺癌。术后肿瘤标本送病理学检查。

术后给予患者头孢呋辛预防性抗感染治疗48小时，并给予脱水、止血、止吐、保护胃粘膜、补液支持等对症冶疗，患者恢复顺利。

三、治疗效果

术后病人恢复良好，体温正常，术后第2天语言功能就较术前改善，第4天右侧肢体肌力好转、可搀扶下床活动。术后第10天患者出院时，查体：神清，言语可，记忆力、定向力、计算力等高级神经功能较前明显改善。嗅觉粗测正常。双眼视力正常，视野粗测正常。双眼裂等大，双眼各向运动充分，未引出眼震，无复视。双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在。 眼睑无下垂，双侧额纹对称，双眼闭目有力。鼻唇沟对称正常，口角无偏斜。双耳听力粗测正常。转颈、抬头有力，耸肩有力。伸舌居中。左侧肢体肌力Ⅴ级、右侧肢体肌力Ⅴ-级。躯干及四肢感觉无异常。病理征(-)。脑膜刺激征（-）。术后复查头颅MRI:提示左侧颞顶枕叶肿瘤切除彻底，未见异常。

术后病理结果：提示肺腺癌脑转移。肿瘤基因检测结果提示存在突变靶点，口服奥西替尼进行靶向治疗。

术后2年复查，头颅MRI:提示颅内多发肿瘤控制良好，未见复发或进展。患者目前正常生活，唱歌、跳舞都没有问题。

四、注意事项

1、手术前积极配合医生调整身体状况，保证充足的睡眠。

2、术前配合医生完善头颅CT、MRI等辅助检查，以明确病变部位和范围，制定合理的手术方案。

3、术后做好手术切口管理，保持大便通畅、避免咳嗽打喷嚏。

4、术后严格根据医嘱用药，降低术后发生颅内感染等并发症的风险。

5、出院后注意休息，注意清淡饮食，均衡营养，避免过度用眼，保证充足的睡眠。

6、出院后注意保暖、保持大便通畅、心情舒畅，。

7、出院后，如有发热、头痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就近就诊。

8、3个月后回院复查头颅MRI等。

五、个人感悟

肺癌是数十年来最常见的恶性肿瘤，以肺腺癌最常见；中晚期肺腺癌5年生存率8-12%，预后不良的主要原因是局部复发或者远处转移；其中脑转移发生率达30-50%，且死亡率较高，是最常见的成人颅内恶性肿瘤。发生脑转移的肺腺癌患者5年生存率仅2%，如果不进行治疗中位生存期约为1-2个月；经过传统的手术、放疗、化疗，转移瘤患者的生存期大约为12个月。

肺腺癌脑转移瘤基因突变十分普遍，84.2%脑转移瘤组织能检测到至少1个基因突变，65%有EGFR突变。有EGFR和/或ALK突变、能接受相应靶向治疗的脑转移瘤患者预后较好（中位生存期48.6月）。

很多医院或医生将肺癌脑转移的患者“判了死刑”，使得很多晚期肺癌脑转移患者没有得到积极、有效的治疗，错失了“美好的晚年”。

本例患者以肿瘤卒中发病，肺部肿瘤并没有明显的早期症状；而第一次出血后不恰当的处理，将患者的生命安全置于危险之地，导致了可能造成严重后果的“二次出血”。幸而患者比较幸运，二次出血没有危及生命，而且对我的诊断和治疗意见给予了极大地信任；手术比较顺利，术后病人神经功能得到了很好的恢复，明确了肿瘤的诊断，而且幸运的匹配到了靶向药物，让“美丽的晚年”得到了延续。

在此叮嘱大家：很多脑肿瘤可能伴发颅内出血，如果不明原因的、不典型部位颅内自发出血，一定要尽可能完善检查、明确诊断，以免延误病情；脑内转移癌、尤其是肺癌，很多患者可以从手术中获益、而且生命得到极大地延续，应该积极治疗。