合并症对老年乳腺癌患者预后的影响（二）

一般认为合并症对老年乳腺癌患者的影响主要体现治疗方面，而乳腺癌的临床治疗主要分为局部治疗（包括手术和放疗）和全身治疗（化疗、靶向治疗、内分泌治疗），而合并症和年龄的综合作用会决定患者能否接受所谓的标准治疗，从而造成最终结局的差异^[26]，这可能源于医生方面对患者健康状况、治疗耐受程度及预期寿命的评估和患者方面自身的担忧和配合程度。临床数据显示随着年龄的增加更多的患者接受或自主选择了非标准化治疗。

首先是对手术方式的影响，目前在临床实践中手术治疗仍是可手术乳腺癌患者的首要选择，即使是80岁以上老年患者仍能通过手术治疗提高乳腺癌特异生存期，但对于那些虚弱的、拒绝或不愿接受手术的患者采用初始内分泌治疗也不失为一种选择。但来自一项包括了6个随机对照试验和31个非随机研究结果显示，在预期寿命为5年或更长的患者中，外科手术比初始内分泌治疗更具优势，并可能对患者的生存带来明显获益。Lavelle等人就英国老年乳腺癌患者接受手术治疗比例较低的现状进行了回顾性研究，发现接受手术治疗的患者比例随着CCI评分增加而下降（CCI=0为73%，CCI=1为66%，CCI≥2为49%）。来自Schonberg等人的研究也发现CCI评分大于等于2分的患者更多接受了单纯乳腺切除或保乳手术，而非保乳手术加术后放疗的标准模式，但他们也发现来自年龄的影响可能比合并症评分的影响更显著，在CCI评分为0的患者中，80岁以上接受保乳手术及未接受手术治疗的患者比例为25.8%，对于较年轻患者这个数字为6.0%^[26]。Liang等人针对70岁以上、肿瘤大小为T1至T2期、腋窝淋巴结临床评估结果为阴性的老年乳腺癌患者进行了一项meta分析研究，结果显示腋窝分期手术可以显著降低腋窝局部复发（p = 0.04），但在乳腺局部复发、远处转移、总生存及乳腺癌特异性生存等方面并未见统计学差异。而早在2006年由国际乳腺癌研究小组（International Breast Cancer Study Group，IBCSG）通过对473名60岁及以上的早期乳腺癌患者进行随机对照试验，以比较接受乳房手术合并腋窝淋巴结清扫与仅接受乳房手术之间预后差异，结果发现无论是无病生存期还是总生存期两组患者均无统计学差异，而未接受腋窝淋巴结清扫手术患者术后生活质量明显较高。可惜上述两项研究并未纳入合并症相关数据故无法阐明其影响。

其次是放疗，CALGB 9343和PRIME II作为该领域的两项著名研究，奠定了老年乳腺癌患者在一定条件下术后可免除放疗的临床研究基础。虽然这两项研究也并未提供合并症在预后方面存在显著影响的证据，但作者也指出纳入该研究的患者健康状况普遍较好，甚至明显好于同年龄组人群的患者，所以把上述结论广泛应用于伴有不同合并症情况的患者群体是不恰当的。伴有较严重合并症的患者常常拒绝或无法耐受标准术后辅助化疗。卡培他滨单药口服化疗虽未被列入标准方案选项，但在临床上老年乳腺癌患者术后采用这种治疗方案是很常见的。Hyman等人在2009年发表于新英格兰医学期刊上的针对65岁以上早期乳腺癌患者的随机对照临床研究结果显示，标准化疗较卡培他滨在无复发生存期（p＜0.001）和总生存期（p=0.02）上均可见显著获益。三期随机对照临床研究CALGB-49907结果虽然也认为卡培他滨组与标准化疗组相比疗效欠佳（无复发生存期和总生存期），但术后生活质量明显好于标准化疗组，故对于一般状况较差需要化疗但耐受标准化疗困难的老年患者来说卡培他滨不失为一种选择。

目前乳腺癌的靶向治疗主要以抗HER2药物赫赛汀为主，该药物标准应用时间为一年，期间需定期复查心脏彩超以监测药物的心脏毒性反应。对于老年患者来说，各类心功能异常及冠心病非常普遍，我们也发现应用抗HER2靶向治疗的老年患者比例较低，其中能够完成一年标准治疗方案的患者更低。2019年柳叶刀杂志公布的大规模3期随机非劣性临床试验—PERSEPHONE—比较了4000多例HER2阳性早期乳腺癌患者，分别接受曲妥珠单抗治疗6个月与12个月，结果显示4年无病生存期两组未见显著差异，但6个月疗程组患者报告严重不良反应者较少（19% vs 24%, p=0.0002），因心脏毒性时间导致提前停药者也较少（3% vs 8%, p＜0.0001），差异具有统计学差异。这个结果提示我们是否能够针对不同合并症情况调整老年患者的赫赛汀治疗时长从而改善预后。