特发性震颤的治疗

特发性震颤（essential tremor）也称原发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病，临床上以双上肢姿势性或动作性震颤为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤。30%~70%的特发性震颤患者有家族史，多呈常染色体显性遗传。传统观点认为特发性震颤是良性、家族遗传性的单症状性疾病，但目前认为特发性震颤是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性疾病。特发性震颤的病因迄今尚未完全明确，可能与遗传、老龄及环境因素有关。根据特发性震颤的临床特点可分为特发性震颤和特发性震颤叠加2种类型。

治疗原则

1.轻度震颤无需治疗。

2.轻到中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状。

3.影响特发性震颤患者日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗。

4.药物难治性重症患者可考虑手术治疗。

5.头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。

一线药物治疗

（1）普萘洛尔：为非选择性β1和β2肾上腺素受体阻滞剂，是经典的一线药物治疗，可改善约50%患者的肢体震颤幅度，但对轴性震颤（如头部、言语等）无明显疗效。

一般建议从小剂量开始（10 mg/次、2次/d），逐渐加量（5 mg/次）至30~60 mg/d即可有症状改善，一般不超过360 mg/d，维持剂量为60~240 mg/d。标准片3次/d，控释片1次/d，早晨服药，在2 h内可明显地降低震颤的幅度。

常见不良反应有心率降低和血压下降，但不低于60次/min的心率基本都能耐受，用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率＜60次/min可考虑减量，＜55次/min则停药。对于患有心脏传导阻滞、哮喘、糖尿病等疾病的患者相对禁忌，但可用于治疗伴左心室收缩功能障碍的稳定型心功能障碍的特发性震颤。

（2）阿罗洛尔：具有α及β受体阻断作用（其作用比大致为1∶8），可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度，疗效与普萘洛尔相似。与普萘洛尔相比，阿罗洛尔的β受体阻滞活性是其4~5倍，且不易通过血脑屏障，不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统不良反应。因此，对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。

一般从10 mg/次、1次/d开始，如疗效不充分，可加量至10 mg/次、2次/d，最高剂量不超过30 mg/d。

常见不良反应有心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率＜60次/min或有明显低血压应减量或停药。

（3）扑米酮：是一种抗惊厥药，在体内主要代谢产物为苯巴比妥和苯乙基二酰基胺（PEMA），其前体药物和代谢药物均有改善症状的作用，可有效减少40%~50%手部震颤的幅度，因此扑米酮对震颤的改善优于单独的苯巴比妥和PEMA。

主张少量多次给药，首次剂量不超过25 mg/d，一般从每晚25 mg开始，逐渐加量25 mg/次，有效剂量在50~500 mg/d，每天口服2~3次，一般250 mg/d疗效佳且耐受性好。对扑米酮无法耐受的患者可使用苯巴比妥。

在用药早期，急性不良反应的发生率相对较高，包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等，但多为暂时性，无需停药。

二线药物治疗

（1）加巴喷丁：是一种γ-氨基丁酸类似物，属于新型抗癫痫药物及抗神经痛药物。主要用于选择普萘洛尔、扑米酮有禁忌证，或不能耐受这两种药物者。

起始剂量为300 mg/d，有效剂量为1 200~3 600 mg/d，分3次服用。常见不良反应有嗜睡、头晕、乏力和行走不稳等，一般较轻，用药2周后消失。

（2）托吡酯：也属于新型抗癫痫药物，在一定程度上能改善各类震颤。

起始剂量为25 mg/d，以25 mg/周的递增速度缓慢加量，常规治疗剂量为200~400 mg/d，分2次口服。建议2次/d或睡前服用，以减少其不良反应。

托吡酯在二线药物中可能是最有效的，作用效果和一线药物相当，但中枢神经系统的不良反应最显著，眼球震颤、嗜睡、复视呈剂量相关性，其他不良反应有食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、上呼吸道感染、肾结石、认知功能损害等。

（3）阿普唑仑：是短效的苯二氮䓬类制剂，可以减少25%~34%的震颤幅度，可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者，可缓解焦虑、压力等情况下加重的震颤。

起始剂量为0.6 mg/d，老年人起始剂量为0.125~0.250 mg/d，有效剂量为0.6~2.4 mg/d，分3次给药，平均有效剂量为0.75 mg/d。不良反应有过度镇静、疲劳、反应迟钝等，长期使用可出现药物依赖性，故慎用。

（4）氯硝西泮：是长效的苯二氮䓬类制剂，能有效减小动作性震颤幅度。起始剂量为0.5 mg/d，平均有效剂量为1.5~2.0 mg/d。不良反应是头晕、行走不稳、过度镇静等，使用该药要谨慎，因为有滥用危险，并可出现戒断综合征。

（5）阿替洛尔：是选择性β1受体阻滞剂，疗效逊于非选择性肾上腺素受体阻滞剂，适用于不能使用β2及非选择性肾上腺素受体阻滞剂的哮喘患者。

50~150 mg/d可以缓解症状。不良反应有头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。

（6）索他洛尔：是非选择性β受体阻滞剂，通常用于控制心律失常，具有一定的抗震颤作用。一项临床随机对照研究表明，索他洛尔80 mg/次、2次/d能有效改善特发性震颤患者的震颤症状。

不良反应有恶心、呕吐、腹泻、疲倦、嗜睡、皮疹等，药物过量可致心动过缓、传导阻滞和低血压等。

三线药物治疗

（1）非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔120~240 mg/d，或钙离子拮抗剂尼莫地平120 mg/d，对改善肢体震颤可能有效。

（2）A型肉毒素多点肌内注射对头部、声音震颤方面更具优势，且同样可用于肢体震颤的治疗，但有剂量相关性不良反应。单剂量40~400 IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100 IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）；0.6~15.0 IU的软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应；A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。

以上内容摘自： 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.特发性震颤基层诊疗指南（2021年）[J] .中华全科医师杂志, 2021,20(10):1030-1036