特发性震颤

帕金森病百问百答-手抖就是帕金森病吗？那可不一定。手抖在医学上又被称为震颤。帕金森病患者大约有70%的人出现震颤，但还有相当一部分是没有震颤的。所以说，有震颤的不一定是帕金森病。有一种震颤，它不是帕金森病，我们叫它特发性震颤。比如有的人会在紧张时出现手抖，而且越紧张抖得越厉害。这种震颤是运动时的震颤，越运动越抖，而帕金森病是静止性震颤，运动时是不抖的。那如何鉴别是帕金森病还是特发性震颤呢?病人可以喝一点白酒，当他达到一定的放松状态的时候，但又不是很醉的时候。这个时候，如果他手不抖了，那么我们可以初步判断怀疑他是一个特发性震颤的患者。

特发性震颤，是一种以手和手臂受累为典型特征的、动作性震颤，几乎都呈双侧分布，常轻微不对称。临床表现世界范围内的总患病率估计为1%，男女患病率相近，60岁以上成人的患病率约为5%。双手震颤，影响书写、用玻璃杯喝水、和处理餐具。该病进展缓慢，除上肢外，头部和声音也可受累，面部或躯干受累较少见，下肢也很少受累。焦虑刺激，通常会加重特发性震颤，少量饮酒可能减轻特发性震颤。临床诊断除了存在震颤，特发性震颤患者的神经系统检查结果应正常。药物治疗→对于大多数因特发性震颤、而频繁/每日出现功能、或心理障碍的患者，首选采用阿替洛尔。扑米酮可以作为代替选择。阿替洛尔：50～150mg/日；扑米酮：150～750mg/日。→如果仅有轻度的特发性震颤，建议按需使用小剂量阿替洛尔治疗。或使用小剂量阿普唑仑或氯硝西泮、或扑米酮。阿普唑仑：0.125～3mg/日；氯硝西泮0.5～6mg/日。→单药治疗无效的患者，可以尝试阿替洛尔+扑米酮，之后再尝试其他二线药物，例如托吡酯、阿普唑仑或氯硝西泮、和/或加巴喷丁。手术治疗外科手术选择包括：丘脑腹中间核的脑深部电刺激(DBS)、和MRI引导下聚焦超声单侧丘脑毁损术。对于大多数药物难治的特发性震颤患者，建议优选DBS。MRI引导下聚焦超声单侧丘脑毁损术，可用于治疗特发性震颤相关对侧肢体震颤，不过证据略显不足。备注：ET,essentialtremor，即特发性震颤

原发性震颤诊断与治疗，一文搞定原发性震颤（ET）是最常见的运动障碍疾病之一，65岁以上人群中的患病率可达4.6%。其主要临床表现为双上肢4~12Hz动作性震颤，可伴或不伴有头部、口面部、声音或下肢震颤。评定量表WHIGET震颤评估量表版本1是MDS唯一推荐的ET筛查量表。若需要从人群中初步筛查ET患者，建议使用WHIGET震颤评估量表版本1作为筛查工具。MDS推荐了5个量表作为评估震颤严重程度的选择，虽未给出优先级别，但TETRAS内容最为全面，包含了震颤严重程度量表和日常生活能力量表，可靠性高，得到了广泛使用，在临床应用中，可优先选用TETRAS作为评估ET患者的工具。Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表开发最早，使用最为广泛，常与TETRAS相互比较，可靠性也较良好，但Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表有明显的天花板效应，不适用于重度震颤患者的评估。其余量表均有较明显的缺点，不建议作为评估中国ET患者的首选工具。TETRAS作为ET患者首选的震颤评估量表，虽然包含了日常生活能力量表，但TETRAS-ADL的可靠性不如Bain-Findley震颤日常生活能力量表，若时间充足，可选择Bain-Findley震颤日常生活能力量表作为TETRAS的补充。若仅需评价ET患者的生活能力，可优先选择Bain-Findley震颤日常生活能力量表。ET患者生活质量的研究优先选用QUEST问卷。病史询问（1）发病年龄、病程进展速度：各年龄段均可发病，呈明显的双峰分布，多见于40多以上的中老年人，青少年是另一发病高峰。病程特点为缓慢起病，缓慢进展，进行性加重。（2）运动症状：常为双侧缓慢起病，震颤可累及其他部位。（3）非运动症状：认知功能障碍、心理障碍、睡眠障碍、感觉异常等。（4）既往有无特殊服药史：镇静药物、抗精神病药物等。（5）既往有无卒中、脑外伤史。（6）有无毒物接触史：如杀虫剂、除草剂。（7）有无类似症状的家族史，特别是青年发病患者。（8）其他因素：吸烟、饮酒、咖啡。体格检查特发性震颤作为一个临床诊断，在详细询问病史基础上，详细的体格检查是识别震颤类型、部位和频率的重要手段。1.静止性震颤患者在安静、仰卧位或活动身体其他部位时出现，常见于帕金森病，其震颤幅度通常在随意运动时减小或消失，精神紧张时增大。晚期特发性震颤也可出现静止性震颤，但在随意运动期间不会消退。2.动作性震颤包括姿势性、运动性、意向性、等距性和任务特异性震颤，在自主运动中出现。（1）姿势性震颤可在患者伸出双手或将双手置于颏部下方出现，在握重物如书或杯子时姿势性震颤更明显。特发性震颤的姿势性震颤可在采取一种姿势或站姿的动作中（如伸出双手时）即开始出现，没有潜伏期。帕金森病的姿势性震颤通常会在完成一种体位（如上臂伸出），在十几秒到数十秒的潜伏期后出现。（2）运动性震颤分为单纯运动性震颤和意向性震颤，前者震颤在整个运动中大致相同，后者在受累身体部位接近目标时震颤加重，其严重程度可在自主运动中（如书写、进食或喝水等）被更准确地引出。（3）等距性震颤在肌肉收缩对抗静止物体时发生，如握拳或抓住检查者的手指时。（4）任务特异性震颤在精细运动如执行书写等特定任务期间发生。3.震颤频率震颤的频率可通过运动传感器或肌电图准确测量，分为<4Hz、4～8Hz、8～12Hz和>12Hz，大多数病理震颤频率是4～8Hz，肌肉律动和一些腭肌震颤频率<4Hz，节律性皮质肌阵挛的频率常 >8Hz，强化的生理性震颤的频率是8～12Hz，原发性直立性震颤的频率通常为13～18Hz。4.震颤临床分级根据1996年美国国立卫生研究院ET研究小组提出的震颤分级标准以供参考：0级：无震颤；1级：轻微，震颤不易察觉；2级：中度，震颤幅度<2cm，非致残；3级：明显，震颤幅度在2~4cm，部分致残；4级：严重，震颤幅度超过4cm，致残。临床表现1.起病年龄各年龄段均可发病，多见于40岁以上的中老年人，青少年是另一发病高峰。家族性比散发性ET患者起病年龄更早。2.临床症状ET常为双侧缓慢起病，随年龄逐渐进展，以双上肢4~12Hz动作性震颤为主要特征，可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌等；于日常活动时（如书写、倒水、进食等）震颤表现明显；震颤在情绪紧张或激动时加重，部分患者饮酒后震颤可减轻；随着病情的发展，震颤幅度可增加。ET患者还可能出现感觉障碍、精神症状、睡眠障碍等非运动症状。部分患者除震颤外，还可伴有串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等神经系统软体征，称为ET叠加。诊断1.临床诊断ET的临床诊断需要同时满足以下3点：（1）双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部、口面部或声音）；（2）不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等；（3）病程超过3年。ET叠加：除具有以上ET的震颤特征外，还具有不确定临床意义的其他神经系统体征，如串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等。2.排除标准（1）增强的生理性震颤（如药源性、代谢性等）；（2）孤立的局灶性震颤（如孤立性声音震颤、孤立性头部震颤、特发性腭肌震颤等）；（3）孤立性任务或位置特异性震颤（如原发性书写痉挛、手或口任务特异性震颤、高尔夫球手等）；（4）震颤频率>12Hz的直立性震颤；（5）伴明显其他体征的震颤综合征［如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes震颤、肌律（myorhythmia）等］；（6）突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。鉴别诊断1.帕金森病主要表现为静止性震颤、动作迟缓、姿势步态异常、僵直，可有姿势性或运动性震颤，震颤再现现象也是帕金森病震颤的重要特征。多巴胺能药物治疗通常可改善震颤。2.肝豆状核变性震颤可表现为静止性、姿势性或运动性；常累及远端上肢和头部，下肢受累较少。还可出现运动迟缓，僵硬，肌张力障碍，舞蹈症，构音障碍和吞咽困难等多种神经系统症状。眼部可见特征性的K-F环。MRI检查可发现双侧豆状核区对称性分布异常信号；基因诊断有助于鉴别。3.脊髓小脑性共济失调以意向性震颤为主，可有姿势性震颤；其他神经系统体征包括腱反射活跃，步态共济失调，帕金森病样表现和其他小脑体征；MRI或CT检查可发现小脑萎缩；基因诊断有助于鉴别。4.功能性震颤亦称心因性震颤，多在有某些精神心理因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快（8~12Hz）但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。5.代谢性震颤多为姿势性震颤，最常见的病因是甲状腺功能亢进症，引起上肢高频精细的姿势性震颤，常伴有其他系统性体征，如突眼、多汗及体重减轻。6.药源性震颤常见药物包括β受体激动剂、茶碱类、抗抑郁药物、甲状腺素和胺碘酮等。阻断或抑制多巴胺的药物可引起静止性震颤以及帕金森病综合征，包括氟哌啶醇、利培酮、丁苯那嗪、桂利嗪和氟桂利嗪等。治疗ET的治疗分为药物（口服药物及A型肉毒毒素）和手术治疗。其治疗原则为：（1）轻度的、不影响日常生活或引起心理困扰的1级震颤无需治疗，只需进行宣教和安慰；（2）2级震颤患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；（3）影响日常生活和工作的2~4级震颤患者，需要药物治疗；（4）药物难治性重症震颤患者可考虑手术治疗；（5）头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。1.药物治疗（1）原发性震颤口服药物治疗推荐（2）肉毒毒素治疗肉毒毒素是一种神经毒素，共有A、B、Ca、Cb、D、E、F、G8种血清型，其中A型肉毒毒素肌肉注射是目前药物难治性ET患者重要的治疗方法。A型肉毒毒素多点肌内注射，可通过抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉松弛性麻痹。单剂量40~400IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）；0.6~15.0IU软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应；A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。过敏性体质者及对本品过敏者禁用。2.手术治疗（1）脑深部电刺激（DBS）手术DBS手术目前已成为治疗药物难治性ET的首选方法。丘脑腹正中间核（VIM）是治疗ET的常用靶点，单侧VIM-DBS可以有效减轻ET患者对侧的肢体震颤，但是多数情况下并不能有效地改善ET患者头部或声音的震颤；双侧VIM电刺激可以改善双侧肢体震颤以及某些患者的头部或声音震颤。然而与单侧刺激相比，双侧VIM-DBS具有更多的刺激不良反应，特别是构音障碍和步态不稳。尽管在ET患者中VIM刺激对肢体震颤非常有效，但亦有患者出现刺激效果欠佳、长期刺激疗效下降，或者出现双侧电刺激无法耐受的不良反应；因此，近年来研究者也在探索其他脑内刺激靶点，如丘脑底核后部区域（PSA）以及尾侧未定带核团（cZI）电刺激，对于控制ET患者的震颤同样有效果，其中包括头部和声音震颤。《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》推荐：VIM-DBS能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将VIM-DBS用于治疗药物难治性ET患者（Ⅰ级推荐，C级证据）；双侧丘脑VIM的DBS手术对头部及声音震颤的效果优于单侧DBS手术（Ⅱ级推荐，C级证据）；双侧DBS手术的不良反应发生率更高。（2）磁共振成像引导下的聚焦超声（MRgFUS）丘脑切开术与其他功能性神经外科手术相比，MRgFUS具有非侵入、非电离、MRI实时成像、温度实时反馈和可以即时调整等优点，被用来治疗运动障碍病。MRgFUS丘脑切开术作为一种新型的微创消融治疗方法，通过定向毁损与震颤相关的特定靶点达到改善ET震颤症状的目的。MRgFUS于2016年被美国食品和药物监督管理局批准使用，其侵入性较DBS手术更小。MRgFUS丘脑切开术的不良反应包括共济失调、感觉异常等，其不良反应与手术部位及手术范围有关，当手术范围大于170mm3时，不良反应的发生风险明显增加。《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》推荐：MRgFUS丘脑切开术能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将MRgFUS丘脑切开术用于治疗药物难治性ET患者（Ⅱ级推荐，C级证据）。3.康复治疗（1）运动疗法：ET患者应适度进行有氧运动，其中抗阻力训练是最常见的运动疗法，其主要目的是训练人体的肌肉，传统的抗阻力训练有俯卧撑、哑铃、杠铃等项目。通过抗阻力训练，姿势性震颤可显著减少，ET患者获益显著。其他常见的运动疗法还包括：肌力训练、手功能活动训练、关节活动范围训练、姿势训练、平衡训练等。（2）智能辅具：对于震颤严重患者，可使用防抖勺等可穿戴设备来帮助患者进食，提高患者的生活质量。此外，震颤矫形器通过对人体骨骼系统施加适当的矫正力也能改善患者的震颤症状。

帕金森病和特发性震颤都会出现手抖的症状，常常会有人把特发性震颤和帕金森病混为一谈，或者根本分不清二者的区别，实际上这是完全不同的两种疾病。仔细观察还是很容易将二者区分开来的。抖动的特点不一样    帕金森病的抖动是静止性震颤，也就是患者在完全放松时，把手放在桌上会有震颤，这种震颤叫静止性震颤，多数出现在帕金森的病人。除了手抖以外，帕金森病有时候会累及到脚，往往是单侧起病，逐渐蔓延到四肢。  特发性震颤的抖叫动作性震颤，就是放松时候一般看不出来，像正常人一样，但是患者做精细的动作，包括端杯子、写字、拿筷子等就能看见有明显的手部震颤，而且震颤基本上都集中在上肢或头部，一般不会累及到腿和下肢，所以帕金森病跟特发性震颤抖动有明显区别。病程的进展快慢程度不一样     特发性震颤，是一个良性的病变，多为年轻时发病，一般病情进展非常缓慢，病程很长，可以是十年二十年三十年甚至更长。相对而言，帕金森病的进展较快，在刚发病的前几年时间，患者可以没有明显的症状，并且可以继续工作。一般5年左右患者可能就开始出现症状加重，并且随着时间的推移，一般一二十年之后病情可能会发展到晚期，这个时候可能会出现全身僵硬，活动困难，甚至不能够起床，最终可能因为肺炎等各种并发症危及到生命。   特发性震颤的患者肌张力是正常的，帕金森病患者存在肌张力障碍，主要表现为躯干肌张力增高，可造成起床和翻身困难，尤其是由卧位转变成坐位或立位时非常困难。咽喉肌和呼吸肌张力增高，可导致吞咽困难以及咳痰无力，患者容易形成坠积性肺炎。四肢肌张力增高，可出现铅管样强直和齿轮样强直，铅管样强直是指被动运动关节时阻力增高，类似弯曲软铅管的感觉。全身肌张力增高还可导致患者走路时头部前倾、躯干俯屈，以及肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收，而且髋关节、膝关节弯曲等。   特发性震颤的患者除了抖动以外，其他的活动都是正常的，不会出现行为变慢的问题。帕金森病患者多在早期就会出现动作缓慢、笨拙，尤其是手部的一些精细运动，比如说扣纽扣、系鞋带时比正常人，慢半拍，动作幅度和速度下降，逐渐出现迟缓，日常生活中的随意动作减少，比如走路不摆臂了。   治疗方法   药物治疗上，相对而言帕金森病的药物治疗种类和方案的可选性比较多，临床上比较常用的是美多芭、森福罗、安坦，和金刚烷胺等药物，随着疾病进展，药物的用量会越来越大。特发性震颤治疗的一线药物主要是选择B受体阻滞剂，此外较常用的有普萘洛尔、阿罗洛尔等。手术治疗上二者都可以选择脑深部电极植入手术治疗，但在电极植入的靶点选择是不一样的。

特发性震颤是躯体某一部分的不自主、有节律的摆动。特发性震颤，是临床最常见的运动障碍性疾病，典型表现是手及前臂动作性震颤，姿势性震颤由手臂等运动和持续抗重力姿势引出，可有头部不自主摆动，可有遗传性、老年性或原因不明。特发性震颤如何分期  Ⅰ级：很轻微震颤（不易发现）。  Ⅱ级：易发现的幅度，不到2厘米，无致残性震颤。  Ⅲ级：明显的幅度，2～4厘米，部分致残性震颤。  Ⅳ级：严重的幅度，超过4厘米，致残性震颤。   这些分类对患者来说，意味着病情严重程度不一样，治疗结局也不一样。特发性震颤会累及哪些部位   本病可累积身体任何部位。主要累积双侧手臂和双手，也会向上发展至头、面、舌、下颌部，累及躯干和双侧下肢者少见。特发性震颤如何诊断   医生根据病史、临床症状、体征、缓解诱发因素以及辅助检查等诊断特发性震颤。具体诊断依据如下：1.双手及前臂明显且持续震颤，表现为姿势性震颤或动作性震颤。2.不伴有其他神经系统体征（齿轮现象和Froment征除外）。3.可仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。4.震颤病程超过3年。5.家族成员有特发性震颤病史。6.饮酒后震颤减轻。同时需要排除：其他疾病引起的震颤、药物性因素、神经系统外伤史、精神性（心理性）震颤等。

我们在日常生活中有一些人会出现手抖，今天我们就将手抖分几种类型，手抖实际上是震颤的一种表现，震颤是什么呢？震颤是指身体任何部位在特定平面上的不自主振动。那么正常除了手以外，脚也是可以抖，下颌也会抖，头部也会抖，甚至舌头也会，震颤并不仅仅是手抖。震动的节律和振幅可以是规律性的也可以是不规律性的，可以幅度很大，也可以只有细微的震颤，保持一定频率的是规律性震颤，还有抖一下停一下这种是不规律的震颤。从他的表现形式可以分为静止型震颤——保持不动的时候发生的抖动，姿势型的震颤——手维持在某一个姿势上或者端一个东西的时候抖动，活动性震颤——运动的时候抖动，意向型震颤——要拿一个东西越接近这个东西的时候越抖。根据生理和病理的分类可以分为生理性震颤——正常生理活动下的一种抖动；原发性震颤（特发性震颤）——搞不清楚原因抖动；继发性震颤——是继发于某一种病变引起的震颤，比如小脑病变引起的震颤，这叫继发性震颤，甲亢引起的抖动也叫继发性震颤，它是因为某一种原因引起的震颤。

【指南】中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）摘要中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组，组织相关专家在2009年版《原发性震颤的诊断和治疗指南》的基础上，结合近年来相关的循证医学证据和我国的实际情况，制订了《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》。这一指南对原发性震颤的诊断标准、治疗规范等进行了必要的修改和更新，旨在为临床实践给予规范性指导。原发性震颤（essentialtremor，ET）也称特发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病，临床上以双上肢的动作性震颤为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤［1,2］。约30%~70%的ET患者有家族史［3］，多呈常染色体显性遗传［4］。传统观点认为ET是良性、家族遗传性、单症状性疾病；目前认为ET是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性疾病［1,2，5］。ET在人群中的患病率约为0.9%，并随着年龄的增长而升高，65岁以上老年人群的患病率约为4.6%［6,7］。ET的病因与发病机制尚未完全明确，遗传因素、老化因素、环境因素与ET发病相关［2,3,4,5,6,7］；皮质-脑桥-小脑-丘脑-皮质环路的节律性震荡是ET的主要病理生理学机制［2］。关于ET的诊断标准，我们参照了2018年国际运动障碍协会（MovementDisorderSociety，MDS）更新的震颤共识［1］，治疗原则及具体方案参考2011年美国神经病学学会质量标准委员会更新的ET的循证治疗准则［8］，并结合我国的临床诊断和治疗经验，对我国2009年版《原发性震颤的诊断和治疗指南》［9］进行了必要的修改和更新。ET的诊断一、临床特点1.起病年龄：各年龄段均可发病，多见于40岁以上的中老年人，青少年是另一发病高峰［10］。家族性比散发性ET患者起病年龄更早［4］。2.临床症状：ET常为双侧缓慢起病，随年龄逐渐进展，以双上肢4~12Hz动作性震颤为主要特征［1,2］；于日常活动时（如书写、倒水、进食等）震颤表现明显；震颤还可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌等；震颤在情绪紧张或激动时加重，部分患者饮酒后震颤可减轻［11］；随着病情的发展，震颤幅度可增加。ET患者还可能出现感觉障碍、精神症状、睡眠障碍等非运动症状［2］。部分患者除震颤外，还可伴有串联步态障碍（impairedtandemgait）、可疑肌张力障碍性姿势（questionabledystonicposturing）、轻度记忆障碍（mildmemoryimpairment）等神经系统软体征（softneurologicalsigns），称为ET叠加［1］。3.震颤临床分级：根据1996年美国国立卫生研究院ET研究小组提出的震颤分级标准以供参考：0级：无震颤；1级：轻微，震颤不易察觉；2级：中度，震颤幅度＜2cm，非致残；3级：明显，震颤幅度在2~4cm，部分致残；4级：严重，震颤幅度超过4cm，致残。二、辅助检查ET作为一个临床诊断，以病史、临床表现及体格检查为主要诊断依据。辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤，可根据需要选择相关辅助检查进行排除诊断。1.实验室检查：检查肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血清铜蓝蛋白、药物、毒物等以排除代谢、药物、毒物等因素引起的震颤。2.神经影像学检查：头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）主要用于排除颅内病灶以及与小脑疾病或创伤后事件相关的震颤；多巴胺转运体（dopaminetransporter，DAT）PET/SPECT显像用于评估黑质纹状体多巴胺能通路的功能，排除多巴胺能神经元变性相关疾病，如帕金森病［12］。3.神经电生理：肌电图可记录震颤的存在、测量震颤的频率并评估肌电爆发模式，在震颤的电生理评估中被广泛应用［13］；加速度计结合肌电图进行震颤分析可对各种原因导致的震颤起到一定的鉴别诊断作用［14,15］。4.基因诊断：目前发现了一些基因，如LINGO1等基因或位点的变异，与ET的发病风险相关［16,17］。NOTCH2NLC基因5′非翻译区的GGC异常重复扩增明确与ET发病相关［18］；其他多核苷酸重复突变的检测有助于对脊髓小脑性共济失调等的鉴别诊断［19］。5.临床评估：ET的临床评估工具主要为量表，评估内容主要包括两方面，一方面为对震颤严重程度的评估，另一方面为对震颤导致的功能障碍和生活质量下降的评估。常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表（MDS推荐）、Bain-Findley震颤评估量表（MDS推荐）、WHIGET震颤评估量表（MDS推荐）、TETRAS（TheTremorResearchGroupEssentialTremorRatingAssessmentScale）（MDS推荐）、QUEST问卷（MDS推荐）、Matsumoto震颤评估量表、TADLS（TremorActivitiesofDailyLivingScale）、CADET（ColumbiaUniversityAssessmentofDisabilityinEssentialTremor）等［20］。三、诊断标准1.ET的临床诊断需要同时满足以下3点：（1）双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部、口面部或声音）；（2）不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等；（3）病程超过3年［1］。ET叠加：除具有以上ET的震颤特征外，还具有不确定临床意义的其他神经系统体征，如串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等［1］。2.排除标准：（1）增强的生理性震颤（enhancedphysiologicaltremor）（如药源性、代谢性等）；（2）孤立的局灶性震颤（isolatedfocaltremors）（如孤立性声音震颤、孤立性头部震颤、特发性腭肌震颤等）；（3）孤立性任务或位置特异性震颤（isolatedtask-andposition-specifictremors）（如原发性书写痉挛、手或口任务特异性震颤、高尔夫球手等）；（4）震颤频率＞12Hz的直立性震颤（orthostatictremor）；（5）伴明显其他体征的震颤综合征［如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes震颤、肌律（myorhythmia）等］；（6）突然起病或病情呈阶梯式进展恶化［1］。四、鉴别诊断ET主要与下列疾病相鉴别［21］：1.帕金森病：以静止性震颤为主，可有姿势性或运动性震颤，震颤再现现象（re-emergenttremor）也是帕金森病震颤的重要特征［22］；除震颤外，帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等［23］。2.肝豆状核变性：震颤可表现为静止性、姿势性或运动性；常累及远端上肢和头部，下肢受累较少。还可出现运动迟缓，僵硬，肌张力障碍，舞蹈症，构音障碍和吞咽困难等多种神经系统症状。眼部可见特征性的K-F环。MRI检查可发现双侧豆状核区对称性分布异常信号；基因诊断有助于鉴别［24］。3.脊髓小脑性共济失调：以意向性震颤为主，可有姿势性震颤；其他神经系统体征包括腱反射活跃，步态共济失调，帕金森病样表现和其他小脑体征；MRI或CT检查可发现小脑萎缩；基因诊断有助于鉴别［25］。4.功能性震颤：亦称心因性震颤，多在有某些精神心理因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快（8~12Hz）但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失［1］。原发性震颤的治疗一、治疗原则ET的治疗分为药物（口服药物及A型肉毒毒素）和手术治疗。其治疗原则为：（1）轻度的、不影响日常生活或引起心理困扰的1级震颤无需治疗，只需进行宣教和安慰［26］；（2）2级震颤患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；（3）影响日常生活和工作的2~4级震颤患者，需要药物治疗；（4）药物难治性重症震颤患者可考虑手术治疗；（5）头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。根据国际ET治疗循证准则，结合我国的实际情况，将治疗ET的药物分为一线、二线和三线用药［8,9，27,28］。其中一线药物有普萘洛尔（propranolol）、阿罗洛尔（arotinolol）、扑米酮（primidone）；二线药物有加巴喷丁（gabapentin）、托吡酯（topiramate）、阿普唑仑（alprazolam）、阿替洛尔（atenolol）、索他洛尔（sotalol）、氯硝西泮（clonazepam）；三线用药有纳多洛尔（nadolol）、尼莫地平（nimodipine）、A型肉毒毒素（botulinumtoxintypeA）。普瑞巴林、唑尼沙胺和氯氮平治疗震颤的证据不足。当单药治疗无效时可联合应用。A型肉毒毒素［29］和手术治疗则适用于症状严重、药物难治性的震颤患者。二、药物治疗目前药物治疗的目标集中在改善震颤症状方面，有大约1/3的震颤患者对药物治疗的反应效果不明显［6，8］。（一）一线推荐药物1.普萘洛尔：为非选择性肾上腺素β受体阻滞剂。丹麦一项针对30例ET患者的随机对照交叉试验结果表明，20例患者在服用120mg/d剂量的普萘洛尔后肢体震颤症状明显好转，且病程越短、年龄越小的患者治疗效果越优［30］。英国一项针对26例ET患者的随机对照试验结果表明，单次口服120mg普萘洛尔可显著改善患者肢体震颤，其疗效与震颤频率呈负相关，与震颤幅度呈正相关［30］。英国另一项针对15例ET患者的随机交叉试验结果表明，每天服用1次120~360mg的普萘洛尔长效制剂的治疗效果与每天服用3次80mg常规普萘洛尔片的效果相当［31］。巴西一项针对40例ET患者的非随机对照试验结果表明，在接受160~320mg/d剂量的长效普萘洛尔缓释片治疗30d后，有52.5%的患者症状明显改善，患者的震颤幅度可改善40%~50%［32］。巴西一项针对5例伴声音震颤的ET患者的研究结果表明普萘洛尔对声音震颤的治疗效果不佳［33］。心动过缓、血压下降和支气管痉挛是普萘洛尔最常见的不良反应，用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率＜60次/min可考虑减量，＜55次/min则停药；此外还可引起疲劳、头晕、性功能障碍、抑郁等。如果患者由于禁忌证或不耐受等原因不能服用普萘洛尔时，可选用其他的非选择性β受体阻滞剂。但是当ET患者对于一种β受体阻断剂治疗无效时，对其他β受体阻滞剂也可能无效。2.阿罗洛尔：具有α及β受体阻断作用（其作用比大致为1∶8），其β受体阻滞活性是普萘洛尔的4~5倍，且不易通过血脑屏障，不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统不良反应。在韩国多中心针对175例ET患者完成的一项随机交叉试验结果表明，每天服用2次10mg或30mg的阿罗洛尔与每天服用2次40mg或160mg的普萘洛尔对震颤的治疗效果相似，但每天服用2次20mg的阿罗洛尔对震颤的治疗效果优于每天服用2次80mg的普萘洛尔［34］。在日本针对14例ET患者完成的一项随机交叉试验结果表明，平均11.4mg/d剂量的阿罗洛尔可改善患者的肢体震颤，但对头面部及声音震颤效果不佳［35］。阿罗洛尔常见不良反应有心动过缓、眩晕、低血压等，用药期间应密切观察心率和血压变化。3.扑米酮：为抗癫痫药物。英国一项针对14例ET患者的随机交叉试验结果表明，每天服用3次62.5~250mg的扑米酮与每天服用3次20~60mg的普萘洛尔均能有效改善患者肢体震颤症状，两种药物疗效相当，且对震颤频率高的患者治疗效果更明显［36］。美国一项针对50例ET患者的随机对照试验结果表明，52%的患者能从扑米酮中长期获益，但治疗的药效有所减低，部分患者需要增加药量以控制症状，13%的患者对药物产生耐药性［37］。在厄瓜多尔针对113例ET患者完成的另一项随机对照试验结果表明，低剂量（250mg/d）扑米酮治疗效果与高剂量（750mg/d）治疗效果相当，其疗效可维持12个月以上，且低剂量扑米酮的不良反应更少［38］。美国一项对接受扑米酮治疗的26例伴声音震颤的ET患者进行回顾性分析发现，扑米酮亦能改善54%患者的声音震颤［39］。但扑米酮对头部震颤的治疗效果不明显［40］。扑米酮最常见的不良反应是发生率高达22.7%的急性“毒性”反应（包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、乏力等），即使在62.5mg/d的初始剂量时也会发生。此外，白日嗜睡、疲劳等也是扑米酮常见的不良反应［41,42］。推荐意见：（1）普萘洛尔、扑米酮是治疗ET的一线推荐药物（Ⅰ级推荐，A级证据），对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑将阿罗洛尔作为一线推荐药物（Ⅰ级推荐，B级证据）；（2）普萘洛尔用量应从小剂量开始（10mg/次，2次/d），逐渐加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有症状改善，一般不超过360mg/d，维持剂量为60~240mg/d；（3）阿罗洛尔口服剂量从10mg/次、1次/d开始，如疗效不充分，可加量至2次/d，10mg/次，最高剂量不超过30mg/d；（4）扑米酮用量一般从每晚25mg开始，逐渐加量25mg/次，有效剂量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d疗效佳且耐受性好。（二）二线推荐用药1.加巴喷丁：是γ-氨基丁酸的衍生物，为新型的抗癫痫及抗神经痛药物。西班牙一项针对16例ET患者的随机交叉试验结果表明，每天服用1200mg的加巴喷丁能有效改善患者肢体震颤症状，治疗15d后患者的震颤症状改善77%，其疗效与普萘洛尔（40mg，3次/d）相当［43］。美国一项针对25例ET患者的随机交叉试验结果表明，低剂量（1800mg/d）加巴喷丁与高剂量（3600mg/d）加巴喷丁均能有效改善患者震颤症状，且两者治疗效果相当［44］。加巴喷丁的不良反应包括困倦、恶心、头晕、行走不稳等。2.托吡酯：具有阻滞钠通道、增强γ-氨基丁酸活性的作用，为新型抗癫痫药物。一项荟萃分析通过对294例ET患者进行分析发现，大于200mg/d剂量的托吡酯可显著改善患者肢体震颤症状及运动功能；托吡酯不良反应有感觉异常、食欲下降、注意力受损、记忆力下降、恶心、疲劳等［45］。因此，托吡酯可作为对一线治疗药物无效或不耐受的ET患者的替代治疗。3.阿普唑仑：为短中效的苯二氮类药物。美国一项针对24例ET患者的随机对照试验结果表明，0.125~3mg/d剂量的阿普唑仑可使患者的肢体震颤症状改善25%~34%［46］。土耳其一项针对19例ET患者的随机交叉试验结果表明，0.125~1.500mg/d剂量（平均有效剂量为0.750mg/d）的阿普唑仑治疗效果与62.5~750.0mg/d剂量（平均有效剂量为406.0mg/d）的扑米酮相当，还能减轻患者的焦虑状态［47］。阿普唑仑不良反应有过度镇静、疲劳、反应迟钝等［46,47］4.氯硝西泮：为长效的苯二氮类药物。英国一项针对15例ET患者的随机对照试验结果表明，0.5~4mg/d剂量的氯硝西泮不能有效改善患者的震颤症状，且60%的患者因不能耐受困倦等不良反应而退出试验［48］。另一项针对14例ET患者的随机交叉试验结果表明，0.5~6.0mg/d剂量（平均有效剂量为2.2mg/d）的氯硝西泮可使患者的震颤减轻71%［49］。5.阿替洛尔：为选择性β1受体阻滞剂。英国一项针对9例ET患者的随机对照试验结果表明，50~100mg/d剂量的阿替洛尔改善震颤症状的疗效不如60~160mg/d剂量的普萘洛尔及80~240mg/d剂量的索他洛尔［50］。另一项针对24例ET患者的随机交叉试验结果表明，100mg/d剂量的阿替洛尔可使患者的肢体震颤症状改善32.4%，其治疗效果与240mg/d剂量的普萘洛尔相当，因此，对于支气管哮喘和过敏性鼻炎等禁用非选择性β受体阻滞剂的患者，可使用阿替洛尔等选择性β1受体阻滞剂［51］。6.索他洛尔：为非选择性β受体阻滞剂。英国一项针对24例ET患者的随机对照试验结果表明，每天服用2次80mg的索他洛尔能有效改善患者震颤症状［52］。推荐意见：（1）对于无法耐受一线药物治疗的患者，可将加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿替洛尔、索他洛尔作为治疗ET的二线推荐药物（Ⅱ级推荐，B级证据），对于支气管哮喘和过敏性鼻炎等禁用普萘洛尔患者，可考虑将阿替洛尔作为二线推荐药物（Ⅱ级推荐，B级证据）；由于氯硝西泮具有潜在的滥用风险，且在突然停药后可产生戒断症状，因此需谨慎选择氯硝西泮作为二线推荐药物（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）加巴喷丁起始剂量为300mg/d，有效剂量为1200~3600mg/d，分3次服用。（3）托吡酯起始剂量为25mg/d，以25mg/周的递增速度缓慢加量，常规治疗剂量为200~400mg/d，分2次口服。（4）阿普唑仑起始剂量为0.6mg/d，老年人起始剂量为0.125~0.250mg/d，有效治疗剂量为0.6~2.4mg/d，分3次给药。（5）氯硝西泮起始剂量为0.5mg/d；平均有效剂量为1.5~2.0mg/d。（6）阿替洛尔有效剂量为50~150mg/d。（7）索他洛尔有效剂量为80~240mg/d。（三）三线推荐用药1.纳多洛尔：为非选择性β受体阻滞剂。一项针对10例ET患者的随机交叉试验结果表明，120mg/d和240mg/d剂量的纳多洛尔均能改善患者的震颤症状，且其治疗效果相当［53］。2.尼莫地平：为钙离子通道阻滞剂。一项针对16例ET患者的随机交叉试验结果表明，8例患者在每天服用120mg的尼莫地平后震颤症状得到改善，其震颤幅度减小了53%［54］。3.A型肉毒毒素：用于治疗难治性ET。美国一项针对33例上肢震颤的ET患者的随机交叉试验结果表明，接受了80~120IU的A型肉毒毒素多点肌内注射治疗的患者，其肢体震颤症状在治疗后4~8周内均显著好转，患者除出现一定程度的手指无力外，均未出现严重不良反应［55］。美国一项针对10例伴头部水平震颤的ET患者的随机交叉研究结果表明，50%的患者在接受A型肉毒毒素注射治疗（胸锁乳突肌40IU，头夹肌60IU）后头部震颤症状得以明显改善，其主要不良反应包括颈部无力及注射后疼痛等［56］。在加拿大针对24例ET患者完成的前瞻性研究结果表明，每16周接受一次A型肉毒毒素注射治疗，6个疗程后患者的上肢震颤症状改善了76%，其疗效持久［57］。另一项加拿大针对10例伴声音震颤的ET患者的随机交叉研究结果表明，30%的接受双侧声带A型肉毒毒素注射治疗（2.5IU）的患者和22%的接受单侧声带注射治疗（15IU）的患者的声音震颤症状均得以客观改善［58］。美国一项针对133例ET患者的随机对照研究结果表明，低剂量（50IU）和高剂量（100IU）的A型肉毒毒素注射治疗均能显著改善患者的肢体震颤症状，且两者治疗效果相当，其中对姿势性震颤症状的疗效可持续16周以上，对运动性震颤症状的疗效仅持续6周；但两组患者均出现了剂量依赖性的手指无力等不良反应，其发生率约为30%（50IU）~69%（100IU）［59］。推荐意见：（1）纳多洛尔、尼莫地平可作为治疗ET的三线推荐药物（Ⅱ级推荐，C级证据）；A型肉毒毒素多点肌内注射对头部、声音、肢体震颤患者均有效，推荐将A型肉毒毒素注射治疗用于治疗药物难治性ET患者（Ⅰ级推荐，C级证据）；（2）纳多洛尔120~240mg/d或尼莫地平120mg/d对改善肢体震颤可能有效；（3）单剂量40~400IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）；0.6~15.0IU的软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应；A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。三、手术治疗对于药物难治性ET的手术治疗方法包括深部脑刺激（deepbrainstimulation，DBS）及磁共振成像引导下的聚焦超声（MRIgFUS）丘脑切开术。1.DBS：目前已成为治疗药物难治性ET的首选方法。荷兰一项针对13例药物难治性ET患者的随机对照研究结果显示，接受丘脑腹侧中间核（VIM）DBS（VIM-DBS）手术治疗的患者肢体震颤症状明显好转，术后有27.5%的患者出现感觉异常，18.5%的患者出现步态障碍或平衡障碍，11%的患者出现构音障碍等不良反应［60］；对该队列患者进行随访发现，其疗效可持续5年以上，不良反应的发生率随着时间的推移而有所降低［61］。在美国12个中心针对127例严重震颤的ET患者完成的一项前瞻性研究结果显示，单侧和双侧VIM-DBS均可显著改善重度ET患者的肢体震颤症状，提高患者生活质量，并减轻抑郁症状，其主要不良反应包括感染、颅内出血等［62］。另一项美国临床对照研究结果表明，119例接受了单侧VIM-DBS手术治疗的ET患者在术后90d时中轴震颤症状改善了58%，在术后180d时中轴震颤症状改善了65%；39例分期接受了双侧VIM-DBS手术的ET患者在第二次手术后180d时，中轴震颤症状较行单侧手术进一步改善了65%，但其不良反应的发生风险明显增加［63］。丘脑后下区（PSA）也是治疗ET的重要靶点，在德国针对13例ET患者完成的一项随机对照研究结果表明，PSA-DBS手术治疗可显著改善患者震颤症状，其疗效及不良反应均与VIM-DBS相当［64］。2.MRIgFUS：丘脑切开术是一种新型的微创消融治疗方法。一项荟萃分析通过对160例药物难治性ET患者（其中154例患者的治疗靶点为VIM，6例患者的治疗靶点为小脑丘脑束）进行分析发现，MRIgFUS丘脑切开术可使患者震颤症状改善62.2%［65］。在日本针对10例药物难治性ET患者完成的2年前瞻性研究结果表明，MRIgFUS丘脑切开术可使患者震颤症状改善60%以上，其疗效能稳定维持至少2年［66］。MRIgFUS丘脑切开术的不良反应包括共济失调、感觉异常等［65］，其不良反应与手术部位及手术范围有关，当手术范围大于170mm3时，不良反应的发生风险明显增加［67］。推荐意见：（1）VIM-DBS能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将VIM-DBS用于治疗药物难治性ET患者（Ⅰ级推荐，C级证据）；双侧丘脑VIM的DBS手术对头部及声音震颤的效果优于单侧DBS手术（Ⅱ级推荐，C级证据）；双侧DBS手术的不良反应发生率更高。（2）MRIgFUS丘脑切开术能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将MRIgFUS丘脑切开术用于治疗药物难治性ET患者（Ⅱ级推荐，C级证据）。四、康复护理康复治疗的目的，是在药物治疗的基础上，最大限度地延缓疾病的进展，改善各种功能障碍，最终改善ET患者的生活质量。康复治疗应因人而异，根据ET患者疾病严重程度及各种功能障碍的类型和程度，制定个体化康复目标和针对性康复治疗措施。对于轻度的患者，以自我管理和促进积极主动的生活方式为主，以改善体能、减少运动受限为目的。对于中重度患者，以提高活动能力和预防跌倒为主，并预防各类并发症的发生。同时需加强健康宣教和护理指导，以调动患者家属及护理人员的参与意识，提高ET患者的康复质量。1.运动疗法：对于ET患者应适度进行有氧运动，其中抗阻力训练（resistancetraining）是最常见的运动疗法，其主要目的是训练人体的肌肉，传统的抗阻力训练有俯卧撑、哑铃、杠铃等项目。通过抗阻力训练，姿势性震颤可显著减少，ET患者获益显著。其他常见的运动疗法还包括：肌力训练、手功能活动训练、关节活动范围训练、姿势训练、平衡训练等［68］。2.智能辅具：对于震颤严重患者，可使用防抖勺等可穿戴设备来帮助患者进食，提高患者的生活质量［69］。此外，震颤矫形器通过对人体骨骼系统施加适当的矫正力也能改善患者的震颤症状［70］。五、遗传咨询部分ET患者有家族史，多呈常染色体显性遗传模式，因此遗传咨询是ET的预防重点，在明确基因诊断的前提下，通过产前诊断和植入前诊断预防缺陷患儿的出生。遗传咨询包括向家长解释基因检测的意义、解读基因检测报告、解释对先证者未来后代的影响，并在患者和家庭成员知情和自愿的前提下开展基因诊断和产前诊断。