食管裂孔疝中西医结合外科诊治指南

元海成 田晶晶 张楠 董国强

指南是在中国中西医结合外科医师协会及其各委员会的主持下制定的，并经理事会批准。经过天津市中西医结合医院（天津市南开医院）指南委员会的系统研究、审查和修订，然后由适当的多学科团队进行审查。因此，这些建议是在已获得数据的基础上产生的，被认为是有效的。每项指南都会定期审查，以便纳入医学研究、知识和实践中的相关新进展。

指南中证据质量的评估有一个包含“很低”、“低”、“中等”、“高”不同程度在内的四层体系。推荐强烈程度的评估是一个包含“弱”和“强”的两层体系。当现有文献不支持某一结论时，提供该领域专家们的意见，以便做出明智的治疗决策。

食管裂孔疝

定义

食管裂孔疝是一种常见的疾病，其特点是食管以外的任何腹部脏器通过增宽的膈肌裂孔突入胸腔而形成的。

中医：

分型、临床症状、中医证型和病因

早在上个世纪初就开始尝试将食管裂孔疝分为亚型。目前关于食管裂孔疝的解刨学分类已演变为包含I型到IV型这四个类别。

I型疝为滑动型食管裂孔疝，胃食管连接处迁移到膈膜上方。胃保持其正常的纵向排列，胃底保持在胃食管连接处以下。

临床症状以反酸 反流系列症状为主，

中医辨证分型 呃逆 胃虚气逆证

治法：健脾益气，和胃降逆

方用：旋覆代赭汤加减

旋覆花15g（包）、代赭石5g（先）、半夏10、炙甘草10g、党参10g、生姜10g、大枣10g。

II型疝为单纯的食管旁疝(PEH);胃食管连接处保持其正常的结构位置，但部分胃底疝出通过与食管相邻的膈肌裂孔。

临床症状以反酸 贫血系列症状为主，

中医辨证分型 血症 气虚血亏证

治法：益气养血

方用：八珍汤加减

熟地10g，白芍10g，当归10g，川芎10g

党参10g，茯苓15g，生白术15g，炙甘草10g

生姜10g，大枣10g

III型疝是I型和II型的合并，既有胃食管连接处，又有经食管裂孔疝出的胃底。胃底位于胃食管连接处上方。

临床症状以胸闷 心慌等胸腔占位系列症状为主，

中医辨证分型 胸痹 气滞血瘀证

治法：活血化瘀，行气止痛

方用：血府逐瘀汤加减

桃仁10g、红花10g、当归10g、生地黄10g

牛膝20g、川芎15g、桔梗10、 赤芍15

枳壳10g、炙甘草10g 、柴胡15g

IV型食管裂孔疝的特点是存在胃以外的结构，如疝囊内的网膜、结肠或小肠。

临床症状以胸闷 呕吐等胃扭转消化道梗阻系列症状为主，

中医辨证分型 噎膈 痰气交阻证

治法：润燥解郁，化痰降逆

方用：启膈散加减

沙参10g 丹参10g 茯苓9g 大贝10g

郁金10g 砂仁6g 荷叶10g

巨大的食管旁疝定义：疝入胸腔的胃超过胃体积的1/3以上。

巨大食管裂孔疝的分型：

1巨大食管旁疝：疝入胸腔的胃为胃体积1/3-50%；

2胸腔胃(intrathoracic stomach ,ITS)：疝入胸腔的胃为胃体积的50%-75%；

3倒置胃(UDS)：疝入胸腔的胃为胃体积的75%-100%[7]。

病因

由于膈食管韧带松弛导致胃食管结合部上移（头侧移位）。弹性蛋白纤维的消耗导致韧带的拉伸和胃食管胃食管结合部近端移位。大多数食管裂孔疝病例是后天的，而不是先天的，尽管家族性发病已有报道，在极少数病例中，遗传可能会起到一定作用。

其他膈疝也存在这样的情况，但未纳入本综述。它们包括后天性疝，比如创伤性膈疝；罕见的食管裂孔旁疝，其疝的缺损发生在膈肌脚的外侧，而不是食管裂孔；医源性膈疝，如胸管放置失误或经胸腹切口膈肌损伤后的疝；先天性膈肌缺损，比如后外侧Bochdalek疝和胸骨后Morgagni疝。

复发性食管裂孔疝定义：一些作者主张，将任何通过术后放射造影或胃镜检查观察到的食管裂孔疝，都归为复发。其他作者将复发的定义限定为疝入胸腔疝长度大于2cm的食管裂孔疝。重要的是，大多数报告表明，小复发很少有临床症状。

胃扭转定义：其特点是胃的病理性旋转，最常见的是与巨大食管裂孔疝有关。胃扭转可发生在腹部或胸部，可根据旋转轴、器官轴和肠系膜轴进行分类。器官轴型是最常见的类型，旋转发生在胃食管结合部与幽门连线的胃长轴上。肠系膜轴性胃扭转，绕胃短轴旋转，将胃小弯和大弯平分，是很少见的。这两种类型的结合也可能存在。原发性的胃扭转并无致病因素，但更常见的继发性胃扭转与一些基础条件，如PEH（食管旁疝）、结缔组织紊乱和前腹壁缺损等有关。尽管各个年龄段都有胃扭转的报道，但在老年患者中更常见。食管裂孔疝伴胸内急性胃扭转通常表现为渐进性的胸痛、严重呕吐和上腹胀满。经典的Borchardt三联征,包括严重的胃脘痛、干呕和无法通入鼻胃管，表明完全的胃梗阻。

诊断

食管裂孔疝可通过各种形式进行诊断。采取能指导患者临床治疗的检查。

滑动型食管裂孔疝的诊断路径与胃食管反流病（GERD）的诊断路径相同。

胸部X片可以辨认胸部内有无空气液面的软组织混浊。胸部X光片上的心后空气液面是能够诊断食管旁食管裂孔疝的病理特征。如果是肠疝，就能看到内脏气体。另外，肠袢

以异常的垂直模式向囊内走行。在结肠疝的病例中，可以看到特征性的横结肠移位或向上畸形。

上消化道造影有助于评估食管裂孔疝的大小和可复性，并精确定位与食道裂孔有关的胃食管结合部。造影之后的发现可能增加对现有的短食管的怀疑。这可能会让外科医生在手术进行中必要时，做好对较短的食管进行延长术的准备。此外，当作为一个视频食管造影时，研究提供了关于丸剂（模拟食糜团）运输的信息（目前非常规检查）。钡是文献中最常报道用于此目的造影剂。泛影葡胺也是上消化道造影的常选造影剂。考虑到食管旁疝（PEH）患者出现急性胃出口梗阻，误吸风险增加，离子水溶性造影剂一般应避免使用，因为有吸入性肺炎的风险。

CT扫描，在紧急情况下，对巨大食管旁疝发生扭转并伴有疑似并发症的患者是有帮助的。在大多数病例中，疝部位和胸腔内任何疝出器官都清晰可见。多层螺旋CT，拥有矢状面、冠状面和三维重构图像，提高了CT诊断食管裂孔疝的敏感性。如果发生肠梗阻和绞窄时，扩张的肠段会在胸腔和腹腔内用空气液水平显示。经裂孔的胃食管结合部或胃底的头影迁移可在口腔增强CT图像上清晰地显示。

胃镜可以对食管、胃和十二指肠粘膜进行可视化评估。可判定是否存在糜烂性食管炎或巴雷特Barrett食管。此外，也可判定疝气的大小和类型。在出现大的食管裂孔疝时，无法到达或难以到达十二指肠可诊断为巨大食管旁疝发生扭转。对那些正在进行嵌顿疝急诊手术的患者，评估胃的血运是至关重要的。

食管测压可以显示膈肌脚的水平、呼吸倒置点和食管下端括约肌的位置。然后食管裂孔疝滑动部分的大小可以计算出来，尤其是使用新的高分辨率的动力技术。对于食管旁食管裂孔疝患者，在食管下括约肌和膈下放置测压导管是困难的。然而，对于滑动型食管裂孔疝和胃食管反流症状的患者，就食管动力学的研究对于使pH探针能够正确地置于食管下括约肌之上，是至关重要的。

24小时PH检测在诊断食管裂孔疝方面的意义有限，但对于食管酸暴露增加对滑动型食管裂孔疝患者可能受益于反流手术，至关重要。坚持前患者需要停止抑酸药和胃动力药大于72小时，在考虑滑动型食管裂孔疝患者手术干预前，要么通过上消化道造影和胃镜检查来确定糜烂性食管炎或Barrett食管，要么通过24小时pH监测上食管酸暴露增加，来证实胃食管反流异常是必要的。

核医学研究、经食管超声心动图和超声内镜也可以诊断食管裂孔疝，但不常用于诊断。

对食管裂孔疝患者，尤其是在手术干预前，评估的主要方法是上消化道造影和胃镜检查。据报道，在检测滑动型食管裂孔疝方面，上消化道造影检查比胃镜检查更为敏感，至少在肥胖人群中是这样。各种诊断技术的作用可能取决于患者的临床表现。偶然发现的食管裂孔疝或那些症状轻微的疝可以通过胃镜和造影影像诊断来评估。如果需要更多的信息来帮助进一步的临床决策，可以进行CT扫描。如果发现一个急性腹痛并伴有呕吐症状的患者，胃处于异常高的位置或轴线反常，应怀疑胃扭转。食管裂孔疝的急症表现为，胃梗阻或局部缺血，可以首先用鼻胃管减压，然后再行X线胸片和胃镜检查。对于食管裂孔疝急症的过度检查，可能耽误治疗并无法达到最优治疗效果。在诊断困境的情况下，CT扫描可能格外有帮助。

手术适应症

在没有反流症状的情况下，修补I型疝气是没有必要的。

I型疝的主要临床意义是其本身与反流疾病的关系。对于已证实有胃食管反流的患者，无论有无滑动型食管裂孔疝，抗反流手术都是对他们病情进行治疗的一种选择。滑动型(I型)食管裂孔疝需修补的指征是胃食管反流，疝不是手术的指征，治疗反流疾病的胃底折叠术是必须要采用的。I型滑动型食管裂孔疝几乎被认为是无关紧要的，不需要手术修补，尽管一些研究报道了与食管裂孔疝相关的严重症状和并发症。有时，这样的食管裂孔疝会引起吞咽困难症状，胃溃疡症状很少出现。虽然这些情况可能出现，但是非常少见，并且在没有胃食管反流的情况下，修补I型疝气几乎是没有必要的。

所有症状性的食管裂孔疝都应予以修补，特别是那些有急性梗阻症状或已发生扭转的疝。

对完全无症状的（PEH）食管旁疝（II型疝），应考虑患者的年龄和合并症，并不提倡进行常规择期性手术修复。

急性胃扭转，病情需要时，可以行胃部分切除。

许多食管裂孔疝患者有症状。然而，对于许多患者来说，这些症状只是轻微的，而在因别的原因所做得胸片上偶然发现病情。在滑动型食管裂孔疝患者中，症状一般可归因于胃食管反流。专家意见认为，真正无症状的食管旁食管裂孔疝确实存在，但少见。当病人被仔细询问时，经常提到餐后胸闷或气短等症状。对于食管旁疝的患者，烧心和反流症状并不常见，大部分以缺铁性贫血症状为主，要引起重视。

可能一些食管旁疝由较小的裂孔疝发展而来。其他的食管旁疝可能从结构的改变发展而来，如有些疝的发生伴有驼背和退行性椎间盘疾病。随着越来越多的胃上移进入胸腔，由于肺压迫和强迫肺活量降低，胸闷、呼吸症状可能占主导地位。反复吸入性肺炎也是可能的。后来，随着肠扭转导致的血管损伤，胃黏膜缺血可能引起溃疡、出血和贫血。高达50%的食管旁疝患者可见缺铁性贫血。

梗阻性症状包括轻微的恶心、腹胀、餐后饱胀和伴有吞咽困难和干呕的急性痛苦。疼痛，通常被描述为上腹部胀满或沉重的感觉或严重的餐后疼痛，常通过呕吐而得到缓解。吞咽困难和餐后饱胀感的发生是由于胃及器官逐渐向胸腔移位导致胃扭转、胃扩张、压迫邻近食管引发的胃食管结合部压力异常。

关于未治疗的食管裂孔疝自然病程的公开资料很少。在现有的少量数据中，大多数文章对疝的描述都被认为它有出现急性症状的风险，特别是梗阻。只有胃底移至隔膜上方的疝—即食管旁疝（PEH）—才有梗阻的风险。有研究表明，每年大概有14%的食管旁疝（PEH），从无症状发展到有症状的。这一信息，加上早期有关这些并发症，特别是胃坏死引起的几乎普遍的死亡率的报道，在过去已经有了这样的结论：所有的食管旁疝（PEH）都应该在合适的手术对象中有选择性地进行修补。这对于那些出现并发症危险性更高的有症状的疝气患者尤为重要。高龄不应成为有症状食管裂孔疝修补的禁忌症。然而，最近的报告显示，目前急诊食管裂孔疝手术的死亡率远低于上个世纪报告的死亡率。已有报道指出，急诊食管裂孔疝修补的死亡率已降低至0-5.4%这个区间，尽管急诊食管裂孔疝手术的平均死亡率在17%左右。此外，出现急症并需要急诊手术的风险每年低于2%。

完全无症状的食管旁疝（PEH）可能不需要进行常规择期修复；也就是说，对这样的疝进行观察和等待的方式治疗可能是安全的。认为对于有胃出口梗阻症状的、严重的胃食管反流或贫血的、以及可能发生胃绞窄的食管旁疝患者，必须限期进行修补。

胃功能的紊乱可能是急性胃扭转的结果，因而发生胃的缺血、坏死和穿孔。一旦胃坏死，治疗包括胃部分切除。腹腔镜手术可以在大多数情况下使用，但对于复杂的问题，或在适当情况下出于为病人的安全考虑可转为开放手术。

食管裂孔疝通常在减重手术或者其他横膈膜裂孔处或附近的其他手术过程中被发现。若食管前方出现“凹陷”或出现含有内容物的巨大疝囊可诊断为疝。由于这与胃食管反流症状有关，现在很多人建议在胃袖状切除时寻找并修补食管裂孔疝。食管裂孔疝修补术与其他类型的减肥手术，如胃旁路术和袖状胃切除术等相结合可能更好。

效果预测

术后恶心、呕吐应积极治疗，以减少不良后果。

在术后早期，腹腔内压力突然升高被认为是容易出现解剖复发的。此外，术后早期的呕吐、打嗝也被认为是解剖复发的诱因，需要进行及时止吐。

与年轻患者相比，老年患者和合并症患者的发病率明显更高，但复发率没有增长。在急诊手术后，接受巨大食管裂孔疝修补的老年患者的死亡率仍然很高。死亡率主要与肺并发症、血栓栓塞事件和出血有关。

肥胖是食管裂孔疝发生的一个重要的危险因素，也会增加疝的复发率。

就食管裂孔疝的表面积进行测量，特别是在不考虑患者身高、体重和体重指数的情况下，食管裂孔疝表面积大于5.6 平方厘米时，其表面积越大，复发的可能性也越大，。建议，对这些巨大的食管裂孔疝应使用补片修补以防止复发。

手术入路的技术考虑—经胸或经腹;腹腔镜或开腹手术

通过经腹或经胸途径可以有效地修补食管裂孔疝。腹腔镜手术的发病率明显低于开腹手术。

腹腔镜下食管裂孔疝修补术，与开腹修补术一样有效，只是它手术期发病率低，住院时间短。腹腔镜修补术是绝大多数食管裂孔疝的首选治疗方法。

巨大食管裂孔疝可通过腹腔（开腹或腹腔镜）或开胸（通常经左胸）进行修补。目前还没有直接将开胸修补与开腹修补食补管裂孔疝进行对比的随机对照试验，也没有评估微创胸腔入路的数据。与开胸修补相比，腹腔镜修补的围术期发病率和死亡率降低。尽管经胸的途径能直观地看到食管裂孔，并能最大限度地调动食管。尽管如此，经胸修补手术的一个潜在优势是食管可活动的范围更大一些。然而，与腹腔镜手术相比，许多经胸手术需要采用Collis胃成形术的患者比例更高。如今，腹腔镜手术是食管裂孔疝的标准修补方法。腹腔镜手术的批评者指出，因膈膜较气腹的抬高导致对腹内食管长度的错误估计，是该手术方法的一个局限性。此外，腹腔镜Collis胃成形术的复杂性使其在某些情况下是禁止使用的。在有腹膜污染或胃坏死的紧急情况下，开腹修补手术可能最为合适。

与开腹手术相比，腹腔镜下食管裂孔疝修补术的术后疼痛更少。微创手术的切口越小，发生切口疝和伤口感染的可能性越小，术后呼吸道并发症也会减少。多项研究得出的结论几乎是一样的，微创治疗的住院时间更短，发病率也更低。就复发率而言，两种手术方式是相似的。

对于出血、脾损伤或粘连致密等情况，中转开腹有时是必要的，并且外科医生在腹腔镜手术伴以开腹修复可以减轻疼痛，这种转换是很重要的。

疝囊切除

在食管旁食管裂孔疝修复过程中，疝囊应从纵隔结构中剥离，然后最好切除。

巨大食管裂孔疝修补术中的囊膜剥离被认为是为了摆脱食管的束缚，以便于术中松解疝内容物，延长腹段食管，减少早期复发，并保护食管免受医源性损伤。在处理食管右侧囊前，左侧胃血管复位至腹部，以防损伤。在最近的研究中，腹膜疝囊常规都是切除的，但也不是所有的都切除。疝囊切除是腹腔镜下巨大食管裂孔疝修补术的“必要”步骤。 有时囊的切除是相当困难的，特别是巨大的食管裂孔疝。有些人主张只进行囊的剥离，而不需要切除囊。疝囊切除可能会导致迷走神经损伤。专家意见建议，如果不能完全切除囊，则至少应部分切除囊，以便在进行胃底折叠术时不会出现大量残留囊的赘生物。

补片应用

使用补片加固大的食管裂孔疝修补，可降低短期复发率。

多年来，单纯膈肌脚缝合修补一直是实践中的主流，但客观随访表明，腹腔镜下巨大食管裂孔疝修补术后复发率高达42%，甚至更高。这促使许多作者主张，单纯膈肌脚缝合修补需要加强。理想的补片和技术目前尚不清楚。尽管一些新颖的食管裂孔疝修复技术已经被开发出来，例如使用圆韧带或肝左叶来修复裂孔，但大多数加固修复都使用某种形式的补片。大多数情况下，在单纯膈肌脚缝合之后放置补片以达到onlay修补的效果。在某些情况下，当膈肌脚无法特别接近时，将补片作为桥接的桥梁。在极少数情况下，巨大食管裂孔疝缺损巨大，当膈肌脚根本没有办法接近时，可采取双测膈肌脚做减张切口，有多种技术就可以使膈肌脚切口拉平增宽从而确保那些有巨大缺损的患者实现单纯膈肌脚缝合，再进行化学合成补片加强修补。

总之，随机对照试验的短期结果支持食管裂孔疝缺损大于5厘米，缝合双侧膈肌脚后应用补片加强修补，缺损小可以使用生物补片，巨大食管裂孔疝推荐合成食管裂孔疝专用补片。

从腹壁疝补片的使用效果推断，在膈肌脚没有充分缝合对合的情况下，使用补片桥接，覆盖住膈肌脚的缺损是不可能成功的。强烈不推荐。可以才取自体组织肝圆韧带和双侧膈肌脚减张切开增宽膈肌脚等方法，充分对合膈肌脚，关闭缺损，再进行合成补片修补才能保证组织远期与补片长入，减少复发。

与使用的补片类型和放置技术相关的长期安全性是很重要的。各种类型的补片，包括合成的、生物的，以及不同几何形状的补片都有并发症。虽然补片侵蚀是最可怕的并发症，但也可能发生其他并发症，如食管狭窄、心包填塞和积液。专家意见认为，合成补片作为桥接物放置时更容易与食道直接接触，因此可能与食管侵蚀有关。所以，应避免使用合成补片进行桥接。

补片固定方式及注意事项：包括各种胶粘合、钉枪钉合和缝线缝合固定。对于最佳的固定技术，没有足够的证据来给出建议，但当固定方法（特别是采用钉枪钉合）应用于左侧膈肌脚下部或靠近膈肌脚汇合处时，应格外注意，不要破坏主动脉或膈肌脚上方不要钉合损伤心包。

胃底折叠术

在滑动型食管裂孔疝修复过程中，必须进行胃底折叠术以解决反流问题。在巨大食管裂孔疝修补过程中，胃底折叠术也很重要。

在最近的研究中，大多数关于食管旁食管裂孔疝修复的报告都将胃底折叠术的表现作为修复的一个步骤。这被认为有助于预防术后胃食管反流，并支持修复以防止复发。此外，有研究认为大多数食管旁疝患者食管下端括约肌功能不全。

大幅度的食管裂孔剥离也可能加剧反流。然而，没有高水平的证据支持这种常规胃底折叠术的实践。

专家建议，除了修复食管裂孔疝外，胃底折叠术的常规使用对反流症状有好处。胃底折叠术后疝复发率在目前的文献中没有令人满意的解决。术前测压数据已被用来指导食管裂孔疝修补时的胃底折叠度数。

短食管

食管裂孔疝修复的一个必要步骤是将胃食管结合部恢复到膈肌下位。

在食管裂孔疝修复完成后，腹内食管应至少有2-3厘米的长度，以降低复发的可能。

这个长度可以通过食管纵向游离和/或胃成形术来实现。可以通过纵隔食管的移动，将胃食管结合部带入腹部至少2-3厘米而不产生张力来减少食管裂孔疝的复发。高位纵隔剥离可减少食管延长手术的需要。如果移动不能将胃食管结合部带入腹部，应进行食管延长手术。当疝复位、疝囊剥离和纵隔移位后遇到短食管时，建议增加Collis胃成形术。一些作者报告Collis胃成形术在单纯膈肌脚缝合修补食管裂孔疝手术中的使用率非常高，特别是III型和IV型的食管裂孔疝气。有些人甚至在大多数患者中使用该手术。这些回顾性综述通常描述低复发率。Collis胃成形术形成的胃部新生食管不像原食管那样表现出蠕动性活动，因此吞咽困难是一个潜在的问题。此外，在一些研究中，Collis胃成形术增加了术后胃食管漏的发生率。有证据表明，如果遇到食管缩短，Collis胃成形术是相当安全的，尽管围手术期并发症的发生率高于不进行胃成形术的。不同研究报告的对于Collis胃成形术后吞咽困难的发生率也不同。

胃固定术

胃固定术除用于食管裂孔疝修补外，还可安全使用。

胃造瘘管插入可促进这些选定患者的术后护理。（

在高危患者中，单纯疝复位+胃固定术和不进行食管裂孔疝修补的可能是一种安全的选择，但可能与高复发率相关。 但还是首选常规的修补方法。

胃造瘘管的放置通常用于固定腹壁前胃，并在胃排空延迟的情况下帮助术后胃的排气。仅行疝复位和胃固定术，而不需进行食管裂孔疝修补术，特别是在有高危症状的患者中。死亡率和发病率较低，但3个月放射性复发率为22%。结果不如常规的的修复技术，因此胃固定术不应单独作为手术的目的，而应作为一种急诊手术备选方案。

术后管理

医疗管理

由于术后早期吞咽困难是常见的，应注意足够的热量和营养摄入。

突然增加的腹内压容易使病人出现胃折叠术和食管裂孔疝修复的早期解剖复发。术后早期的恶心、打嗝和呕吐是解剖复发的诱因，有必要进行提前干预，因此出现这种情况，应尽早给予积极的治疗。胃胀应及早发现，因为它可能在术后即刻阶段存在潜在危险，但是如果通过放置鼻胃管或在术中放置胃造瘘管，通过此管让胃排气是可以得到成功治疗的。

由于术后早期吞咽困难发生率可高达50%，一般建议饮食从流食到固体缓慢推进。术后应注意摄入足够的热量和营养。专家指出，大多数患者做完腹腔镜下的胃底折叠术和食管裂孔疝修补术后饮食从从流食到软固体饮食，可以瘦4.5-7公斤。如果吞咽困难持续或体重下降超过9千克，应考虑对吞咽困难的评估和干预。

术后造影检查

对于无症状患者，常规的术后造影检查是不必要的。

目前还没有研究支持食管裂孔疝修复后的常规造影。如果患者出现严重吞咽困难的症状或有穿孔泄漏的可能，则提示进行造影检查。常规影像学追踪显示复发的发生率高于单纯有症状的追踪，但由于大多数复发很小且无症状，许多人认为常规影像学追踪不具有指示意义。

术后中西医结合治疗

出院带药 伏诺拉生四周口服，修复易损伤的胃食管黏膜，米曲菌胰酶胶囊消除术后腹胀症状。

中医辨证论治：

通过四诊合参，辨证论治，其不同证型的治则

1）肝胃不和证治以疏肝理气、和胃降逆，方以柴胡疏肝散合左金丸加减；

2）脾胃湿热证治以健脾和胃、清利湿热；

3）气郁痰阻证治以行气化痰、开郁散结，方以半夏厚朴汤加减；

4）脾胃虚寒证治以温中散寒、健脾益胃，方以黄芪建中汤合旋覆花代赭石汤加减；

5）气虚血虚证治以益气活血、化瘀止痛，方以补阳还五汤加减

二次手术

经验丰富的食管裂孔疝专科医生可以安全地进行腹腔镜下的二次手术。

当症状与解剖发现相符时，提示行复发性食管裂孔疝修补术。二次手术通常可由经验丰富的医生在腹腔镜下完成。任何先前的胃底折叠都应全部松解复位，暴露出左右膈肌脚，然后把疝囊切除。应注意确保足够的腹内食管长度。腹腔镜下食管裂孔疝的二次手术的成功程度已接近第一次修补，尽管复发率仍有增加。补片在二次手术中可以安全使用。

总结

诊断

食管裂孔疝可通过各种形式进行诊断。采取能指导患者临床治疗的检查。

手术的适应症

2. 在没有反流疾病的情况下，没有必要修复I型食管裂孔疝。

3. 所有有症状的食管裂孔疝都应该进行修复，特别是那些有急性梗阻症状的食管裂孔疝，或者那些已经发生肠扭转的。

4. 对完全无症状的食管旁疝的常规择期修复可能不一定适用。手术应考虑病人的年龄和合并症。

5. 急性胃扭转，必要时需进行胃的部分切除。

减重手术中食管裂孔疝的修复

6. 在进行Roux-en-Y胃绕道手术、袖状胃切除术和放置可调节胃带的手术中，所有发现的食管裂孔疝都应进行修复。

结果预测

7. 术后恶心和呕吐应积极治疗，以尽量减少不良结果。

技术考虑

8．食管裂孔疝可以通过经腹或经胸手术进行有效修复。腹腔镜手术的发病率明显低于开腹手术。

9．腹腔镜下食管裂孔疝修补术与开腹修补术一样有效，具有降低围手术期发病率和缩短住院时间的优点。它是大多数食管裂孔疝的首选手术方法。

10．在食管旁食管裂孔疝修复过程中，疝囊应从纵隔结构剥离，然后最好是将其切除。

11．使用补片进行巨大食管裂孔疝的加强修复可降低短期复发率。

12．没有足够的长期数据来支持或反对在食管裂孔疝修复中补片的使用。

13．滑动型食管裂孔疝修复时必须进行胃底折叠术以解决反流问题。在巨大食管裂孔疝修补过程中，胃底折叠术也很重要。

14．食管裂孔疝修复的一个必要步骤是将胃食管结合部还原到膈下位置。

15．在食管裂孔疝修复完成后，腹内食管应至少有2-3厘米的长度，以降低复发的可能性。这个长度可以通过食管后纵膈剥离和/或胃成形术来实现。

16．胃固定术可以安全运用到食管裂孔疝的修复中。

17．胃造瘘管插入可促进重症患者的术后护理。

18．对高危患者来说，只通过胃固定术和疝的复位而不对食管裂孔疝进行修复，可能是一种安全的做法，但可能导致高复发率。首选常规的修复。

术后治疗

19．由于术后早期吞咽困难是常见的，应注意足够的热量和营养摄入。

20．无症状患者不需要常规的术后上消化道造影检查。

二次手术

21. 有经验的食管裂孔疝专科医生可以安全地进行腹腔镜下的二次手术。

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